（四川省达州市大竹县人民医院 四川 达州 635100）
【摘要】目的：分析我院血透中心导管相关血流感染病原菌及危险因素，以便为我院导管相关血流性感染的预防与经验性抗感染治疗提供依据 方法：回顾性分析2008年3月至2016年3月476例血液透析的颈内静脉和股静脉置管患者以及发生导管相关血流性感染在我院住院的46例血透患者临床资料。结果476例颈内静脉及股静脉置管患者中，发生血流感染46例，发生率9.6%；共分离培养50株病原菌，革兰氏阳性球菌33株，占比66%，以金黄色葡萄球菌为最多；革兰氏阴性杆菌17株，占比34%，以大肠埃希菌多见；血液透析患者导管相关性血流感染与留置时间，插管部位，基础疾病明显相关（P＜0.05），经验性予以万古霉素封管及全身抗感染治疗89.1%的导管得以保留。结论：血液透析患者导管相关血流感染主要病原菌为金黄色葡萄球菌，缩短留置导管时间，尽可能选择颈内静脉置管可有效降低感染率，采用万古霉素封管及全身抗感染治疗，可有效保留导管。
【关键词】血液透析；导管相关性血流感染；病原菌；危险因素；封管治疗
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0048-03
【Abstract】 Objective To analyze the hospital hemodialysis center of catheter-related bloodstream infection pathogens and risk factors, for a total of catheter-related bloodstream infection and to provide basis for prevention and empirical anti-infection treatment. Methods A retrospective analysis in March 2008 to March 2008, 476 cases of hemodialysis patients with internal jugular vein and femoral vein catheter and catheter-related bloodstream infection in our hospital clinical data of 46 cases of hemodialysis patients in the hospital. Results 476 cases of internal jugular vein and femoral vein catheter patients, 46 cases of bloodstream infections occur, the incidence of 9.6%; A total of 50 strains of pathogenic bacteria cultivation, 33 strains of gram positive coccus, accounted for 66%, staphylococcus aureus, as the most; 17 strains of gram-negative bacilli, accounted for 34%, e. coli to see more; Hemodialysis patients with catheter-related bloodstream infection and the indwelling time, intubation, basic diseases significantly (P<0.05) and empirical vancomycin seal tube and systemic anti-infection treatment of catheter retained 89.1%. Conclusion The main pathogenic bacteria of catheter-related bloodstream infections in patients receiving hemodialysis for staphylococcus aureus, shortening the time of indwelling catheter, as far as possible choose the internal jugular vein catheter can effectively reduce the infection rate, using vancomycin sealing tube and systemic anti-infection treatment, which can effectively keep the catheter.
【Keywords】 Hemodialysis catheter related blood stream infections;Pathogen; Risk factors; Tube sealing treatment
留置中心静脉血透导管是血液净化临时血管通路的主要方法，部分患者由于自身血管条件差无法行动静脉内瘘，需以带涤纶环长期深静脉留置导管为永久通路，导管相关血流性感染导致患者病情加重，额外增加了医疗费用，回顾性分析2008年3月至2016年3月476例血液透析的颈内静脉和股静脉置管患者以及发生导管相关血流性感染在我院住院的46例血透患者临床资料，为我院在预防与治疗导管相关性感染提供理论依据。
1.资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1选取2008年3月至2016年3月476例血液透析的颈内静脉和股静脉置管患者以及发生导管相关血流性感染在我院住院的46例血透患者临床资料；置管患者中，男250例，女226例；年龄22～76岁，平均（46.5±10.5）岁，原发病：慢性肾小球肾炎250例、糖尿病肾病68例、高血压肾损害45例、肾病综合征38例、梗阻性肾病37例、急性肾功能衰竭22例、多囊肾16例。
1.1.2病原学检查 患者出现畏寒，发热等全身中毒症状，立即行导管血培养及外周静脉血培养。
1.1.3导管相关血行感染判断 患者有畏寒，发热等全身中毒症状，出现菌血症，血培养分离出病原微生物，至少一次结果阳性，排除其他的血行感染源。
1.1.4治疗方法 全身感染者给予经验性抗生素静脉给药及万古霉素封管治疗，待药敏试验结果回示后，调整抗生素，抗生素疗程至少3周，如患者病情不稳定或超过36小时症状不缓解，予以拔出导管。
1.1.5统计学分析 查阅病历资料，记录患者年龄，性别，基础疾病，插管部位，留置时间，采用χ2检验进行单因素分析，P小于0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 导管相关性血流感染发生率
476例留置导管患者，发生血行感染46例，发生率为9.6%。
2.2 危险因素分析
血液透析患者导管相关性血流感染的发生与留置时间、基础疾病、插管部位明显相关（P＜0.05），而与年龄、性别无明显相关性，见表1。
表1 血液透析患者导管相关血流感染危险因素与构成比（%）
2.4 药敏试验结果
革兰阳性球菌药敏实验见表3，革兰阴性杆菌由于本院微生物室近年来用于检验革兰阴性杆菌药敏实验的抗菌药物变化大，无法列表统计，其中2例鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星均敏感，2例铜绿假单胞菌对头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、氨曲南、环丙沙星、头孢吡肟均敏感。
表3 革兰阳性球菌药敏结果
注：S表示敏感，R表示耐药，N表示未检
2.5 治疗结果
所有患者均经验性全身应用抗生素，同时应用万古霉素封管，待病原学结果回示后，调整抗生素，如仍持续存在毒血症状、病情恶化，则拔除导管。46例患者当中5例拔除导管，其中2例鲍氏不动杆菌，2例大肠埃希菌，1例鲁氏不动杆菌感染患者拔除导管。其余41例患者导管得以保存。
3.讨论
血液透析患者发生导管感染主要源于导管内或导管外细菌的入侵，这些细菌常从皮肤插管处进入血流或通过导管的开口进入血液循环。源于插管处的感染，是因为随着导管留置时间的延长，在导管表面形成一层纤维蛋白鞘，位于皮肤穿刺部位的细菌可沿导管表面的纤维蛋白鞘黏附定植，在导管表面繁殖迁徙，释放进入血液[1]；源于导管口的感染，往往与我们置管过程、血透治疗中未严格按照无菌操作以及患者的日常生活带来的污染所致。本组患者病原学检查中最常见的病原微生物依次为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性球菌是血液透析患者发生导管感染的主要致病菌，本研究显示革兰阳性球菌在分离出的５0株病原菌占33.3％其中以金黄色葡萄球菌为主，葡萄球菌属与人体皮肤常驻菌种相同，可能通过患者或医务人员的手接触引发导管感染有关，革兰阴性杆菌感染率亦较高，特别是股静脉置管患者，该部位与会阴部比较接近，容易受到来至尿道与肠道细菌的污染。本研究提示特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染的临床表现时，应考虑系金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。如需保留导管，则推荐经验性抗生素静脉给药及万古霉素导管封管治疗10～14d[2]，待药敏试验结果回示后调整抗生素。持续或反复发热及病情加重，则提示必须拔除导管。同时本研究在分离的菌株中发现了一些条件致病菌，可能与血透患者免疫力低下，是其易感因素相关。
血液透析患者导管相关性血流感染的发生与留置时间、插管部位、基础疾病明显相关，而与年龄、性别无明显相关性，导管留置时间是导管相关性血流感染发生的主要危险因素之一，其原因可能与我们频繁的日常操作导致导管口的细菌污染以及插管口的细菌沿导管表面形成的纤维蛋白鞘迁徙所致。本研究可见糖尿病患者也是血液透析患者导管相关血行感染发生的主要危险因素之一，糖尿病患者的高血糖可使中性粒细胞的趋化作用和吞噬作用减弱，导致机体对入侵病原体的杀伤作用减弱[3]。插管部位也是血液透析患者导管相关血行感染的独立危险因素，颈内静脉导管相对于股静脉导管不易受到来至尿道与肠道细菌的污染，加之颈内静脉血流速度快于股静脉，相对不易导致血栓形成，不利于细菌的迁徙繁殖[4]，故其感染几率较股静脉导管更低。平时置管穿刺中，尽量首选颈内静脉。
综上所述，血液透析患者导管相关血行感染与留置时间，插管部位，基础疾病明显相关，其感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌。临床应根据当地病原流行病学及耐药情况、插管部位经验性选择抗生素。如需保留导管，首选万古霉素封管，药敏试验回示后调整抗生素，由于深静脉置管感染率较高，尽量早期建立自体动静脉内瘘才是防止深静脉置管血流感染的上策。
【参考文献】
[1]刘珊，刘伦志，张明霞，李大凤.深静脉留置导管血液透析相关性感染的临床研[J].中华医院感染学杂志，2015，25(5):1094-1096.
[2]魏泽庆沈萍陈云波等．Ｍｏｈｎａｒｉｎ 2011年度报告血流感染细菌构成及耐药性[J].中华医院感染学杂志201222.
[3]庞玉洪，赵建明，陈抗侵，牟爱华，毛界，徐智会.临时中心静脉导管感染的病原菌变化及危险因素分析[J].中国血液净化，2016，15(5):315-318.
[4]张渊，毛敏，张亚玲，等.血液透析患者股静脉置管导管感染病原菌及治疗效果分析[J]．实用医院临床杂志，20129387_88.
论文作者:邓章银
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/4/28
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 血液论文; 相关性论文; 病原菌论文; 葡萄球菌论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;