（四川省大英县人民医院妇产科 四川 遂宁 629300）
【关键词】妇产科手术；输尿管损伤；预防治疗
【中图分类号】R713;R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0206-01
女性生殖系统与泌尿系统在盆腔相互毗邻，对于一些解剖不够清晰的妇产科手术极易导致输尿管的损伤，损伤多位于输尿管下段，早发现早处理，愈后良好，延迟发现会出现尿液外渗、输尿管阴道漏，肾功能损伤等严重后果，回顾分析我院2002年-2016年共发生输尿管损伤12例损伤原因、诊断、治疗及预防总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
12例输尿管损伤开腹手术10例，腹腔镜手术2例，均为单侧，年龄35～68岁，平均年龄45岁。
1.2 损伤类型及原因
直接损伤切断7例，输尿管误扎5例，2例巨大子宫肿瘤分离肿瘤时导致输尿管完全切断，2例宫颈癌手术处理骶主韧带时因为输尿管异位完全切断输尿管，3例因为子宫肌瘤手术盆腔粘连严重结扎子宫动脉时导致输尿管被切断，3例输尿管误扎发生在巨大卵巢肿瘤行高位卵巢血管结扎时，另2例误扎因为腹腔镜手术钳夹组织过多引起。
1.3 处理方法
5例术中发现行输尿管端端吻合留置双J管2月，6例均在术后48小时内出现腰痛、发热行B超及CT检查后行急诊剖腹探查术、输尿管膀胱再植术，1例因为术后放置双J管成功，2月后拔出双J管出现输尿管阴道漏，行肾造瘘后术后3月接受输尿管膀胱再植术。
2.结果
12例经治疗后均痊愈，腰痛及腰部不适明显好转，肾盂积水好转，肾功能正常，3月后复查B超无肾积水，无输尿管梗阻征象。
3.讨论
输尿管位于腹膜后间隙，在盆腔开始跨越髂内外动脉，位于子宫主韧带外侧，子宫血管跨越输尿管，子宫前方注入膀胱[1]，直接的输尿管损伤少见，妇产科手术常导致输尿管损伤，虽然损伤不多见，早发现早处理可能并无严重后果，但发现或处理延迟可能出现尿外渗、肾积水肾功能损害，且输尿管损伤病人多发生在盆腔巨大肿瘤或严重炎症粘连，二次手术难度极大，充分的术前准备及术中仔细解剖是减少输尿管损伤的唯一办法。
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3.1 输尿管损伤易发生部位：妇产科手术导致输尿管损伤均发生在输尿管中下段，多出现高位结扎卵巢血管，处理子宫主韧带缝扎切断子宫血管处，处理骶子宫韧带时，横断宫颈钳夹缝扎组织过多时，或者因为盆腔包块或炎症导致输尿管粘连异位误伤输尿管[2]。
3.2 输尿管损伤的诊断
术中解剖清楚出现输尿管直接损伤多能立即发现，因为输尿管为条索状，管壁较血管壁厚，无搏动有蠕动，但因为手术多采用缝扎切断组织，术中可能不能观察到明确的尿液外渗，从而导致术中未能发现输尿管被损伤，术后患者出现无尿，在体液补足的情况下首先考虑有无双侧输尿管损伤，患者出现一侧腰痛腰胀，伴畏寒发热，应立即行泌尿系B超或CT检查，了解有无肾盂积水及输尿管扩张，或者行静脉肾盂造影了解肾分泌情况，以及双侧输尿管走形，有无造影剂外渗。
3.3 输尿管损伤的治疗
术中发现输尿管误扎，予以立即松解，观察输尿管蠕动情况，近端输尿管是否扩张进行性加重，决定是否需要进一步处理，如果术中发现输尿管横断，两断端张力不高、血液循环好、无严重炎症影响可以一期放置双J管并行输尿管端端吻合，如果因为输尿管过多剥离，血液循环较差，或者输尿管吻合张力较高，需要行输尿管膀胱再植术，在术后48小时内发现输尿管损伤，应尽早行二次手术探查，因为延迟手术会导致尿液外渗及肾功能损害，严重的炎症刺激或影响二次手术输尿管的愈合，1例患者因为考虑输尿管损伤予以输尿管逆行插管成功，但2月后拔出双J管仍出现输尿管阴道漏，只能行肾造瘘术后三月行输尿管膀胱再植术。
3.4 输尿管损伤的预防
熟练掌握女性盆腔解剖，正确的手术操作方法，时刻思考是否有临近组织脏器被误伤可能，有处理异常情况的准备，一般都能避免输尿管的损伤。
3.4.1充分的术前准备 盆腔B超及CT可以帮助我们了解盆腔包块情况，与周围组织器官是否界限清楚，让我们对手术有一定的预见性；
3.4.2正确的手术操作 卵巢包块手术高位处理卵巢韧带及血管时必须确认输尿管位置，如果确认困难，需要延髂血管寻找输尿管，明确其走形，再行高位卵巢血管结扎，因为子宫血管与输尿管交叉处接近宫颈，切除宫颈时应尽量上提子宫，下压膀胱，让膀胱输尿管脱离宫颈外口平面，处理子宫血管时应尽量分开周围组织，减少周围组织连带缝扎，如果盆腔粘连严重或包块较大暴露困难时，可以先解剖出输尿管再进行手术，子宫骶韧带的处理需要确认并向外推输尿管，粘连严重时不能锐性分离，解剖分离输尿管时不要过长，保留输尿管鞘及输尿管外膜，必须保证输尿管血供。
3.4.3现在妇科腹腔镜手术发展较快，器械操作可能无法感知输尿管，不能像手一样拿捏输尿管确认，对于输尿管确认困难的手术可以请泌尿外科协助术前逆行放置双J管，无输尿管损伤可以术后立即拔出。
【参考文献】
[1]Frank H.Netter原著，王怀经主译，奈特人体解剖彩色图谱〔M〕，北京：人民卫生出版社，2005：图354.
[2]宋字，徐志文，刘铁柱，等.医源性输尿管损伤21例临床分析〔J〕.黑龙江医学，2010(2)：63-65.
论文作者:陈晓丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/22
标签：输尿管论文; 损伤论文; 手术论文; 盆腔论文; 子宫论文; 血管论文; 膀胱论文; 《医药前沿》2017年11月第33期论文;