（安徽省蚌埠市第一人民医院 安徽蚌埠 233000）
【摘要】目的：介绍高血压的治疗原则与药学服务要点。方法：提供各种药学服务方案，加强临床用药监护。结果与结论：抗高血压药的合理和安全应用尤为重要，参考临床药师的建议，依据血压类型、人群的不同等合理选择药品。
【关键词】抗高血压药；药学服务；合理用药
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）01-0068-02
高血压是临床常见病症。其主要病变在于小动脉过度收缩，外周血管阻力增加。现代医学观点认为高血压不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。高血压治疗的目标不仅是达到有效控制血压，改善症状，同时还应改善上述代谢紊乱。预防和逆转靶器官的不良重塑，从而降低心脑血管并发症的发生和病死率。[1]
1.有效的血压控制目标
高血压治疗的最终目标是减少心、脑、肾等并发症的发生率和死亡率，据临床试验分析表明，收缩压平均下10～12mmHg或舒张压平均5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%。降压治疗的益处主要取决于血压降低，因此必须长期有效控制血压，血压控制目标值应该低于140／90mmHg。老年目标水平，收缩压(SBP)140～150mmHg，舒张压(DBP)<90mmHg。老年收缩期高血压患者降压的目标水平，收缩压(SBP)140～150mmHg，舒张压(DBP)<90mmHg，但不低于65～70mmHg。
2.抗高血压药的治疗原则
2.1 初始剂量宜小
采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳的疗效。
2.2 平稳降压
为有效防止靶器官损害，要求每日24h血压稳定于目标范围内，这样才可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用1日次给药而有持续24h作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，提高平滑指数即抗高血压药治疗后24h血压下降的均值与其标准差的比值，减少血压波动，提高对靶器官的保护作用，并增加患者对治疗的依从性平稳、有效降压能使脑卒中的发病率下降35％～45％、心肌梗死的发病率下降20%～25％、心力衰竭的发病率下降50％以上、终末肾病的发病率下降25％。
2.3 针对高血压的发病机制用药
如能确定病因和机制，有针对性地用药，如：（1）肾素一血管紧张素一醛固酮系统失衡：①肾素活性增加——肾素抑制剂阿利克仑；②血管紧张素转换酶活性增加----血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；③醛固酮受体激动——醛固酮受体阻滞药螺内酯或阿利克仑；④血管紧张素Ⅱ作用亢进——血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）肾上腺素能系统失衡：①过度紧张与精神刺激——镇静药、弱安定剂；②节后交感神经释放去甲肾上腺素引起外周血管阻力增高——利血平；③髓质释放 肾上腺素——利血平或β受体阻滞药。（3）高血容量——利尿剂。（4）胰岛素抵抗——胰岛素增敏剂。
2.4 坚持治疗
降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需长期降压治疗(乃至终身治疗)，尤其是高危患者，在确立有效的治疗方案并在血压控制后仍需继续治疗，不可随意停
药或频繁改变方案，这是治疗取得成效的关键。在血压平稳控制1～2年后，可根据需要(季节、合并症)逐渐减少抗高血压药的品种与剂量。
2.5 联合治疗
对采用低剂量单药治疗效果不满意的患者，可采用2种或多种作用机制不同的抗高血压药联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。主要缘于：（1）一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，单药治疗有效率仅为40％～60％；（2）联合治疗可使作用协同和互补增强降压效果；（3）抵消彼此的不良反应；（4）利于重要器官的保护；（5）降低各药剂量；（6）方便服用，提高用药依从性。
3.提供有益的联合用药方案
有益的联合用药不仅能增加疗效，而且还可使副作用降至最低。特别是在Ⅱ型糖尿病肾病中，当血压降到同一水平时，联合用药在降低尿蛋白和阻滞GFR下降方面比单独应用要显著。
3.1 ACEI+利尿剂
ACEI可阻断利尿剂激发的肾素一血管紧张素系统活性，不仅使降压作用增强，而且对靶器官也有保护作用。同时还可避免利尿剂对于血脂和碳水化合物代谢的不良副作用。另外，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂也可与利尿剂联合应用。
3.2 β受体阻滞剂+利尿剂
β受体阻滞剂可拮抗利尿剂引起的血浆肾素活性增高；利尿剂可降低β受体阻滞剂引起心力衰竭的危险性；β受体阻滞剂能抑制醛固酮释放，可减轻由HC TZ引起的低血钾，但不宜长期应用。因这二类药对脂质和糖代谢均产生不良影响，可引起血浆甘油三酯、血糖和尿酸水平增加。
3.3 CCB+ACEI对轻中度高血压及糖尿病肾病和心脏保护都有良好效果。二者联合应用有叠加效应。CCB造成的利钠、利尿及对肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活又可以被ACEI 阻滞。二者联用，剂量减少，副作用降低。[2]
4.抗高血压药的临床监护
4.1 监护抗高血压药引起的体位性低血压
应用部分抗高血压药后由于阻滞交感神经功能， 使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。可引起体位性低血压的抗高血压药有：（1）神经节阻滞药：美卡拉明六甲溴铵。（2）a受体阻滞药：哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑啉、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明(注射)可出现首剂现象，尤其在服用0.5～2h后最易发生表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。β受体阻滞药中的阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。（3）单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。（4）交感神经递质耗竭剂：利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起直立性低血压。（5）血管扩张剂甲基多巴、硝普钠。ACEI：福辛普利、赖诺普利、雷米普利阿拉普利、西拉普利、咪达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚眩晕等。（6）利尿剂：由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。为避免发生体位性低血压，需告诫患者在起床时宜缓慢，避免突然站立站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。
4.2 监护肾毒性
选用ACEI可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。但应用ACEI和ARB者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭。因此，ACEI在重度肾功损害者中的使用应引起高度关注。
4.3 监护药品对性功能的影响
常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、 可乐定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼屈嗪、胍乙啶可使患者性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退；服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退。对长期应用者应注意提示， 并规避或更换药品。
选择抗高血压治疗药物时，不仅要考虑药物相互作用，同时还要虑对血压作用的时间与平稳性，即峰药浓度不至于过高、谷药浓度不至于过低，要做到这一点，用药要选择长效控、缓释剂，使血压保持在理想范围内，所有高血压患者都应改变生活方式，低盐、低脂、减少体重，还应戒烟、戒酒，适当增加运动，大多数高血压患者需终身用药，用药应力求简便有效，减少药物的副作用，增强患者治疗的依从性。
【参考文献】
[1]范治国，刘治安.抗高血压药的研究进展与临床应用评价[J]．中国药房，2010，21(42):4011-4003.
[2]刘淑芳，张礼钊，张青山，等．抗高血压药的优化联合[J]．中国药房，2010，21(42):4008-4010.
[3]孙丽燕.老年人抗高血压药的合理选用[J].中国现代药物应用，2009，3(l9):104-105.
论文作者:陈华彪,崔怀红,陈静逸
论文发表刊物:《心理医生》2017年1期
论文发表时间:2017/4/17
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