公共健康伦理：概念、使命与目标，本文主要内容关键词为：伦理论文,使命论文,概念论文,目标论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B284 文献标识码：A 文章编号：1001-5981(2006)03-0107-06
公共健康(public health)已经越发地成为发展中国家面临的一个突出问题。层出不穷、花样翻新的流行病，印度洋的海啸，南亚的地震，美国加州的台风等自然灾害不断地吞噬着人们的生命和财产，使各国的经济发展、人民的生命安全受到严重的威胁。这种局面迫使我们从伦理角度研究公共健康问题，探讨上至各级政府和有关部门，下至每一个公民对于公共健康的道德责任，并为各种公共健康危机做好伦理准备，以便在危机到来之际，懂得如何选择才能把风险和危害减至最低程度。因而，在国内外公共健康伦理方兴未艾之时，本文试图对公共健康伦理的概念、使命和目标作一初步的研究。
一、概念讨论：公共健康与公共健康伦理
公共健康本身是一个有争议的概念，有这样一些较为常见的定义：公共健康是“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和艺术”。“公共健康是指导维持和改进所有人健康的科学、实际技能和信念的综合。”“公共健康是地方、国家、民族和国际资源的组织形式，旨在强调影响各个社会的主要的健康问题。”“公共健康主要关系到整个人口的健康，而不是个体的健康。它的特征包括强调健康促进以及疾病和残疾的预防；流行病学数据的收集和使用，人口的监视以及其他形式的经验性的量化评估；意识到健康决定因素的多维度性质，在提出有效干预过程中，注意到许多因素——生物、行为、社会和环境因素之间复杂的相互作用。”[1] 170
尽管这些定义从不同方面揭示了公共健康的使命、组织形式与特征，以及研究方法和手段等内容，但都因为仅仅侧重于问题的某些方面，而无法给出更具有涵盖性的定义，因此，笔者同意一个相对简单的定义，公共健康就是指公众的健康，亦可以称之为人口的健康。“在医学上，患者是单个的人，而在公共健康中，‘患者’是整个社会或者人口。公共健康的目的是减少人口的疾病和早卒。”[2] 145公共健康包括丰富的内涵，凡是与公众健康相关的问题都可以理解为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、卫生医疗和保健资源的分配、劳动保护、卫生状况、环境保护、流行病、健康教育、交通以及一些个人行为，如性行为和吸烟等[3] 40。在这个概念中，公众是一个复杂的概念，西方学者詹姆斯·奇尔德雷斯分析了公众的三种含义——有数量的公众、政治公众和社群公众。在他看来，首先，“公众”可以被定义为“有数量的公众”，即靶人群。其次，“公众”是通过政府和各种公共机构共同来完成的事情，这一“公众”可以称之为“政治公众”。再次，“公众”可以在广义上定义为集体完成的事情，包括所有形式的影响公共健康的社会的、群体的行为，这也可以被称之为“社群公众”[1] 171。围绕着对于公众的这种理解，我们可以分析出三个结论：其一、如何定义公众本身是一个伦理问题。按照功利主义理论，“有数量的公众”意味着每一个人都被作为一个人、一个惟一的人被计算在内。而从道义论观点来看，什么人被包括进来本身便是关系到选择公正与否的道德问题，这就使我们在定义公众时遇到一系列诸如应当根据什么人的价值观来定义、来作出判断的伦理学问题。其二、人们所看到的公众利益实际上是通过政府来完成的，政府必须设想和完成群体的责任，为公共健康提供大部分的资金。在政府的角色中，公共健康专业人士也成为群体性行为关注的焦点。因而，一个社会的公共健康状况也成为政府和社会制度为什么人服务，是否合乎伦理的试金石。其三、公众的概念关系到影响社会、群体公共健康的行为，这就导致一系列的利益冲突，不仅包括个人利益与群体利益的冲突，也包括特殊背景下的政府与公民利益的冲突，例如在公共健康危机时期，便会使尊重个人的道德自主性、隐私权和保密权与为了公众健康的群体知情权之间的矛盾，以及政府的强制性要求与公民自由权之间的矛盾突出出来。此外，这种危机也在检验着政府是否能够开诚布公地说明灾情、疫情和各种利益冲突的道德品格。
一些西方学者并不赞同把公共健康定义为“公众的健康”，认为这一定义过于宽泛。例如马克·A.罗斯坦认为，如果这样定义，便会把公共领域和私人领域都包括进来，在公共健康危机发生时，便会遇到各方责任不明的风险；同时，这一定义也无法划清个人健康和公众健康的界线，并不清楚在什么情况下个人健康的累积可以称之为公众健康；而且，当把公众健康建立在个人健康基础之上时，有可能使政府为了保证公共健康所采取的强制手段得不到道德证明。因而，他提倡一种“作为政府干预的公共健康”，把公共健康的含义限定在政府干预的范围之内，并认为这一狭义的公共健康定义有五个优势：其一、只有这样的定义才能使政府为了公众健康所采用的强制手段得到证明；其二、狭义的、更为具体的公共健康行为的划分能够规划出政府采取强制手段的外在边界；其三、这种划分有助于政府在私人的和公共的、以及非赢利的部门之间分配责任；其四、按照公共健康角色区分政府可能采取的行为有助于优先权的确定；其五，由于公共健康一直为某些过了头的，甚至是应当谴责的行为——从优先学到不合乎伦理道德的人体研究提供证明，狭义的公共健康定义可以使政府部门的公共健康官员远离对于政府来说不合适的行为[2] 147。对于罗斯坦的观点，我们也可以提出一些不同看法：这种观点表面上看起来是在加强政府的功能，实际上则由于对政府功能的狭隘理解制约了它的功能，而且这种理解坚持了西方社会个人主义和自由主义的传统，认为政府不能干预个人的权利、自由和自主性，即使在社会面临公共健康危机时也是如此。而事实上，即便是把公共健康定义为公众的健康，政府为了国家安全和公众健康所采取的强制手段完全可以得到道德证明，政府对于公共健康的指挥权和管理权并不由于公共健康的“宽泛”定义而得到削弱，也不会由于它的“狭义”解释而得到增强，因为这里被预设的政府应当是代表“公众利益”，以公共健康为己任的政府，而不是与公众及其组成公众的个人对立冲突的政府。因而，当社会面临公共健康危机时的紧急关头，应当在政府管理统筹下动员全社会来避免或者减少损害，实现公共健康的目标，任何人都不具有置他人的生死而不顾的绝对自由权。
具体地说来，同一般健康概念相比，公共健康具有五个主要特点：一是重视“公众”和人口的健康，而不是个人的健康。如对于一个高血压病患，医生通常提出的问题是：“为什么这位患者在这一时候患了这种疾病？”而从公共健康角度，医生则提出不同的问题：“为什么这些人口会患高血压？而这种疾病在另一些人口中却很少见？”二是公共健康以预防为主。其基本原则是为了群体健康对于疾病的预防，而不是针对每一个患者的治疗和康复。三是涵盖范围大，包括所有与公众健康相关的问题，从社会层面来看，它包括所有影响健康的社会因素，包括战争、暴力、贫困、经济发展、收入分配、自然资源、饮食和生活方式、健康保健的基础结构、人口过剩以及公民权等等[2] 144。也有一些西方学者对于把这些社会因素包括在公共健康中来提出不同看法，例如拉里·戈斯廷(Larry Gostin)认为这样做不仅使公共健康领域缺乏准确性，而且把它政治化了，使公共健康人士有理由以自己没有能力结束战争、发展现代农业和重建经济等为由不去作为[2] 145。而依笔者之见，尽管战争和贫困等社会问题并不能简单地等同于公共健康问题，但它们的确对于公共健康影响重大，在这方面，公共健康研究应当有所侧重，主要研究战争和贫困等社会问题对于公共健康的影响，并通过这一研究促进这些社会问题的解决。四是公共健康是一种社会产品，它的促进是一种群体性行为，必须通过社会的力量来实现。“公共健康是我们作为社会能够群体性地来保证人们能够健康地生活在其中的各种条件。”[1] 170五是公共健康突出了政府的职责与宏观调控，政府的权利和义务便是通过命令和其他强制手段消除对于公共健康的威胁。以政策和制度的形式实施宏观调控。
所谓公共健康伦理便是关于公共健康的伦理学研究，它旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题以及解决这些问题所应奉行的伦理原则和道德规范。它也应当具有五个方面的内容：一是要论证一个社会本身所具有的公共健康制度是否合乎伦理，也就是公共健康制度伦理问题。二是建立一个公共健康伦理的学科体系，有一套特有的概念系统，以及原则和基础理论，亦可称为公共健康理论伦理。三是探讨在公共健康政策、条例和法规和法律方面的伦理问题，亦可称为公共健康政策和法制伦理。四是对于所有关系到公共健康问题的伦理分析，亦可称为对于公共健康问题的伦理分析，如对流行病的伦理分析等。五是研究全社会和每个人所奉行的一整套的公共健康伦理原则和规范，也可以称为公共健康原则和规范伦理。这五个方面相互联系，互为补充，从实践、理论、以及体制和政策三个层面一并构成公共健康伦理或者公共健康伦理学研究。“公共健康属于伦理领域是因为它不仅关系到对于社会中疾病出现的解释，也关系到这一状况的改善。除了工具目的之外，公共健康也涉及到整体性的目标，表达了全体人民精诚团结面对死亡和疾病的承诺。”[4] 65-66由此可见，由于公共健康具有宽泛的定义，公共健康伦理也包括了丰富的内容。
公共健康伦理研究的目的在于：1、当人们面临由患病所造成的身体上的和社会上的无序时，能够寻求到和建立起一种新的秩序。现代医学在减少传染病的流行上并没有取得重大的进展，而且自然界是不稳定的，总是以不可预见的方式变化着的，各种病毒不断地演化并试图吞噬我们。流行病学家至多仅仅寄希望于减慢这些病毒杀人的速度，而无法预测和阻止灾难的发生。因而，人类必须通过伦理秩序把由疾病和灾难导致的无序对于公共健康的风险和伤害减至最低程度。2、在各种威胁人口健康的疾病到来之前能够利用伦理道德手段“防患于未然”。3、在健康保健资源有限和分配不公的情况下，能够促使社会建立更为公正的公共健康体制和出台更有效、更可行的公共健康政策，使公共健康服务能够平等地落实到每一个公民，从而创造一个更为健康和幸福的社会。
公共健康伦理与生命伦理之间的关系如何？对于这一问题，学术界也存在一些分歧。西方学者罗纳德·拜耶和埃美·费尔才尔德认为，20世纪60和70年代的生命伦理以提倡人的权利和尊严，尊重自主性对医学和医生的父权制提出挑战。由于生命伦理的个人主义倾向与公共健康注重群体价值和利益之间的冲突，生命伦理和公共健康伦理也是对立的，不能融合的。因而，在建构公共健康伦理——“显然是在思考捍卫公共健康所要求的利益平衡时，生命伦理是一个错误的出发点。”[5] 473而另一些学者则试图强调生命伦理与公共健康的紧密联系，强调尽管早期的生命伦理主要关注个人利益和人的自主性，并不关注群体健康，但由于传染病至今没有被消除，艾滋病等流行病正在迅速蔓延，以及人们意识到良好的公共健康措施和社会经济条件所具有的公共健康功能等原因，生命伦理的研究方向也需要发生改变，不仅要关注个体健康，也要关注群体健康，而且事实上，这一转变已经开始[6] 169-170。依笔者之见，公共健康伦理应当属于生命伦理研究范围之内，我们可以把迄今为止的生命伦理发展分为三个发展阶段，第一是前期准备阶段，这一时期的生命伦理主要体现为传统的医学伦理学，并把对于医患关系的研究作为自己的首要任务。第二为20世纪60和70年代的问世阶段，这时生命伦理开始研究生物医学技术应用于生命时产生的伦理问题，并把注意力转移到个体患者的权利和自主性问题上，强调尊重患者的个人权利、隐私权和和自由权。第三阶段为多元发展阶段，此时生命伦理不仅关注个人健康与权利，也开始关注群体健康，并试图调解个人健康与群体健康之间的矛盾和冲突。
生命伦理对于公共健康伦理的关注并不是偶然的，它首先是对现代伦理个人主义极端发展的一种反叛和纠偏。以往的生命伦理过多地关注个人或者医患关系，强调个体权利的实现，并没有从群体角度上看到作为社会的成员，每一个公民也有责任和义务捍卫和保护社会与群体的健康和安全。同时，以往生命伦理中重治疗轻预防、重技术不重人，重经济效益而不重人文关怀的倾向，也是工具主义理性在医疗和生命伦理领域的一种反映；而强调人文关怀，提倡通过预防来保护公众健康的公共健康伦理的兴起和发展，也对这种工具主义理性提出了挑战。
二、公共健康伦理的使命
相应于公共健康的使命，公共健康伦理的主要使命是为促进公众健康、预防疾病、减少风险和伤害提供伦理支持。具体说来，公共健康伦理的使命有如下五个方面。
(一)为公共健康提供伦理价值观指导
健康是公民的基本权利，也是一种人权。公共健康作为一种社会制度，始终检验着一个社会的政治制度是否合乎伦理。美国学者乔纳森·麦恩看到，伦理学与人权具有一系列相似的核心价值，社会对于公共健康的承诺就是在保护人权。“公共健康官员当前有两项基本职责——保护和促进公共健康及其人权。”[1] 177尽管公共健康的促进取决于基本的物质生活条件，例如食物、住所、水和卫生设施、清洁的环境、可预防和治疗的医学干预等，但所有这些条件转而又取决于人们在就业、受教育等方面的机会，或者说取决于人们的社会地位与社会关系，以及更具有根本性质的社会制度。在每一种社会和文化背景下，不仅公共健康目标能否实现是社会公正的重要标志，而且公共健康资源的分配也始终是社会伦理价值观的反映，“在这个世界上，大部分人的健康并不那么依赖于获得医疗保健服务，而是更依赖于有成效的农业生产和分配的公正、确保‘国内的安定’，以及更宽泛基础之上的自然与人工环境的发展”[2] 144。从这个意义上说，有什么样的伦理价值观，就有什么样的公共健康状况，在任何社会和文化背景下，公共健康伦理的核心任务都是为公共健康提供伦理价值观、原则和标准方面的指导。
(二)为公共健康制度和政策提供伦理依据
伦理学是一个社会公共健康体制建立和政策制定的基础。通常说来，从一个社会是否关注健康和公共健康具体到它的每一项相关的决定，都包含着各种伦理价值的选择与冲突。可以说有什么样的伦理理论，便有什么样的制度和政策的选择。在关于社会健康和公共健康的责任方面，现代西方社会主要有三种互相补充的选择：一种是共和制的选择。主要代表是丹·E.比切姆，他主张应用一种体现共同目标和利益的社会民主制度来促进公共健康，例如社会立法要求系安全带、儿童入学前的免疫接种，以及限制汽车污染等。这一观点也要求社会以法律限制个人的财产权和自由，以便保护公众利益。另一种是社群主义的选择。主要代表是迈克尔·沃尔泽，这种观点认为，旨在个人幸福的医疗保健和公共健康体制具有另一种功能——加强个人与社会的紧密联系。国家的医疗保健计划不仅要为个人提供必要的医疗，也应重新确立个人作为群体成员的身份。人们应当共同来解决群体性问题，这样便既可以保护个人，也可以加强社会的意义。第三种是自由主义的选择。主要代表是乔纳森·麦恩，这种观点倡导一种关于公共健康的人权视角，认为从人权角度看待公共健康有助于人们意识到它的紧迫性，使全社会和伦理学家认识到健康的社会基础，以及相关的阶级和种族差异等问题[4] 55。在社会主义市场经济条件下，所有的公共健康制度和政策都应以“公众的健康”为目标，照顾到社会最边缘人群和弱势群体的需要。政府应当在创造减少人口患病率和死亡率的基础社会条件方面发挥重要的作用，这既体现出中国共产党代表中国最广大人民根本利益的宗旨，也体现了社会主义制度的优越性。
(三)为解决公共健康领域的利益冲突提供伦理途径
毫无疑问，在公共健康领域，存在各种各样的利益冲突，例如国家对于公共健康政策的运用会带来许多伦理问题，如证明以及限制政府使用强制手段问题，以及行使这一权力时应当平等地对待所有公民的责任问题等。又如，公共健康干预势必受到科学本身所具有的复杂性和不确定性的影响，当从生物学、流行病学和临床科学中总结数据的方法被用于疾病原因的解释和预防有效性的证据时，并不必然保证能够带来利益，这就需要以公共健康伦理来宣传和教育社会，让公众和政府一道承担风险和利益。同时，许多疾病，特别是如同SARS和艾滋病一类的传染性疾病对现有的伦理道德关系产生冲击，需要有伦理原则规范帮助人们作出正确的道德选择。此外，公共健康研究题目的选择，公共健康资金向哪里投放，以及如何投放等都需要有伦理论证。在以伦理道德手段解决公共健康领域的各种利益冲突时，人们也需要根据情境在各种原则之间作出平衡，因为任何伦理原则都不拥有绝对的价值，也不可能是永恒不变的，同时，各种原则之间的冲突也无法在某种原则内得到解决，必须有一个公正的程序帮助人们作出抉择。美国学者诺曼·丹尼尔认为这一程序应当包括下列因素：作出相关决定理由的公开与透明；借助于公正的各方都能够赞同的原理或证据；能够根据各个利益相关者提出的挑战来修正决定的程序。这是因为“既然我们不可能事先建构起产生公正决定的原则，当我们面对真实案例时，就必须允许自己花一些时间提出那些理由”[1] 175。许多公共健康伦理领域的利益冲突都需要伦理途径来协调和解决。
(四)为政府、公共健康机构以及从业人员确立伦理规范
为了促进公共健康事业的发展，无论对于社会、政府还是公共健康机构以及从业人员都需要有一套必须奉行的伦理规范。公共健康伦理首先应当探讨下列问题：政府部门在公共健康发展中应履行的道德责任是什么？如何从伦理角度论证和分析社会对于公共健康的投入问题？病后盈利性治疗与病前非盈利性预防之间的道德责任有何差异？最基础的公共健康设施应当如何建立？最有效的、最可行的公共健康政策是什么？如何使公共健康服务普及到每一个公民？此外，公共健康机构和从业人员也应奉行一系列职业道德规范，例如在公共健康突发事件处理时，有义务为决策者和公众提供诚实的信息，与公众和科学家一道识别、理解和评估各种突发事件对于公共健康的威胁，以及风险和利益。同时，公共健康从业人士应有一种特殊的道德能力(moral competence)，懂得在公共健康突发危机中如何灵活地应用一般道德原则，懂得在关键时刻如何宣传和教育公众，指挥社会把损失降到最低限度，迅速地渡过难关。“这种能力便是在一种局面下认清什么是与道德相关的东西，懂得一个人如何看待它，并领会其他人的不同看法，进而与其他人一道更好地回应一个人所获得的认识。”[7] 31这种道德能力并不是一朝一夕培养起来的，需要以公共健康伦理规范来进行长期的职业训练。
(五)为公民进行公共健康领域的道德教育
公共健康关系到人与人之间，以及人与自然之间的伦理关系。从全社会的角度来说，疾病和健康正在作为一种媒介不仅把人们紧密地联系起来，而且也使人们之间的伦理关系时刻都在发生变化。流行病的消除从根本上说并不是靠发明相应的疫苗和药物，而是靠源头的切断。疾病，如流行病关系到基本的公共利益问题，包含着个人与公众权利之间的冲突，一个人因患传染病而被隔离或许违背了他的意愿和权利，在这种情况下，就需要以伦理道德来平衡个人的基本宪法权利与公共利益之间的冲突。在这些方面，社会必须承担起对于公民的道德教育任务。不仅教育公民培养健康的生活方式，也要教育公民通过预防疾病的传播和蔓延把公共健康的风险减少到最低程度，使每一个公民都能以公正和关怀之心把自己对于健康生活的选择传递给他人。
三、公共健康伦理的目标
公共健康伦理的根本目标与公共健康的目标是一致的，那就是公众的健康。具体说来，公共健康伦理应当侧重的目标是：增进人口健康的利益；避免、预防和消除伤害；在伤害和其他代价之间取得最佳的利益平衡，公正地分配利益和负担(分配公正)，保证公众参与，包括有关各方的参与(程序公正)；尊重自主选择和行为，包括行为自由；保护个人的隐私权；履行承诺和责任；从伦理学观点来看，公共健康行为通常被理解为目的论和后果论的，公众的健康既是公共健康的目标，也是衡量它是否取得成功的标志[1] 171-172。
公共健康与公共健康伦理的根本目标可以分阶段、分步骤地实现。从公共健康角度来看，我国政府目前应当努力的目标是实现“初级卫生保健”和“人人享有卫生保健”。初级卫生保健的目标是世界卫生组织与联合国儿童基金会一起制定的，包括健康教育、促进适当营养、安全用水、基本环境卫生、妇幼卫生保健(包括计划生育)、免疫规划、地方病的预防与治疗、常见病和伤害的治疗以及基本药物供应。1986年，我国政府也明确表示了对于“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标的承诺。然而，从我国目前的状况来看，这两个目标远远没有得到实现。其主要原因在于：公共健康体系不健全、卫生保健资源有限、难以控制疾病的滋生和蔓延。同时，我国应对突发公共健康事件机制不健全，不仅重大疫情监测报告网络不完善，而且在应急救治能力方面也有明显的缺陷。最为关键的是，我国卫生资源不仅总体投入不足，而且在配置方面也严重地缺乏公正性。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，我国被排在188位。卫生资源分配公正主要体现在城乡之间差距过大。据统计，从1991年到2000年间，我国农村的医疗费用支出在极不正常地萎缩：1991年，我国农村卫生费用只占全国总费用的33·73％。到2000年，我国卫生总费用为4763·97亿元，农村卫生总费用为1527·8亿元，所占比例为32·07％。由此可见，我国3/4的人口只占用了1/3的医疗卫生费用，农村的医疗卫生状况正在恶化[8] 2。
基于我国公共健康现状，目前公共健康伦理也应当以追求消除贫困和社会公正，尤其是卫生保健资源分配公正为现实目标。世界银行《2000年-2001年度》报告指出：“贫困不仅意味着低收入，低消费，而且也意味缺少受教育的机会，营养不良，健康状况差。贫困意味着没有发言权和恐惧等。”联合国开发计划署《人类发展报告》和《贫困报告》中指出，人类贫困指的是缺少人类发展最基本的机会和选择——长寿、健康、体面的生活、自由、社会地位、自尊和他人的尊重。消除贫困不仅仅是增加收入，改善教育和卫生条件在消除贫困中也拥有重要的意义。因而，公共健康伦理也应从理论、制度、政策和宣传教育等层面进行深入研究，探讨以什么样的伦理理论为基础和依据来实现这一目标。
公共健康正在以公众的健康为目标和纽带把人类社会在前所未有的意义上整合起来，以公共健康为己任的公共健康伦理也是一个拥有广阔的前景和时代意义的新课题。