扭曲的赋权：中国城市公立医院的医患权力关系
——以纠纷解决与处理为例
张 晶
（东南大学 社会学系，江苏 南京 211189）
［摘 要 ］基于1000多例案件档案，以及针对关键性个案的当事人的访谈、医患纠纷处理过程的田野观察，以中国城市公立医院的医患纠纷发生与处理为例，分析纠纷发生和解决过程中的医患权力关系，以及国家制度实践对双方权力策略的影响。一方面，在形成阶段，纠纷中的医患双方在医疗效果、医疗正当性、医疗风险认知及医疗治疗不良后果归因存在系统性的偏差。另一方面，在解决阶段，医方更倾向于使用技术化的赋权手段，患者更倾向于使用社会化的赋权手段。在不同类型的纠纷解决过程中，国家介入程度、医患双方自主性存在显著差异。与西方医患权力关系有所差异的是，中国医患权力关系具有高度情境性，且极易受到国家等外生变量的影响。
［关键词 ］医患纠纷；权力关系；赋权；医患关系；公立医院
一、问题的提出
医患关系是医学社会学的重要议题。近年来，随着中国医疗卫生体制改革的不断深入，有关中国医生和患者之间的冲突性事件的报道层出不穷；医患关系的普遍恶化成为不争的事实。学术界对于医患关系以“为什么医患关系会恶化”为核心问题，展开了一系列讨论。这些讨论大体分为如下视角：基于制度学派的学者尽管在医疗卫生体制改革“是否需要持续市场化”存在严重分歧，但普遍同意，当代中国医患关系的恶化主要原因是医疗卫生体制改革的非预料性后果（unintended consequences），医疗服务递送制度（delivery system）、医疗卫生财务制度（financing system）的变化，国家对于医疗卫生系统的整体性撤资（disinvestment），医院法团自主性的缺失与医生临床自主性的滥用使得医生的临床行为受国家和市场因素干扰，偏离专业要求，变异的临床行为导致患者显著降低了对医生的信任，从而造成医患关系的扭曲、紧张和恶化［1-3］。这一视角以国家制度改革为主线，极其关注医生或医院在卫生体制改革中的行为逻辑，而相对忽视了患者在医疗卫生体制改革中的行为逻辑和策略。基于文化（人文）视角的学者关注的则是社会变迁下医生和患者关系模式的变化，这一视角认为，理解医患关系不能仅从医疗卫生制度着手，医患关系是在具体的社会文化背景之中产生和维系的，因此，需要关注文化伦理等可能制约医患关系的因素。例如，有学者指出职业伦理、单位制度、文化制度和亲缘伦理关系是建构医患信任的一般机制，地缘关系、社区共同体的存续与否对于医患信任的建立起关键性作用［4-6］。这一视角显然超越了一般意义上的制度分析，而将医患关系视为社会变迁下社会关系转型的具体体现。但这一视角的问题在于因果链条的不清晰性，缺乏强有力的解释力。例如，此视角难以解释为什么在相似社会文化背景的情境中，医患关系在不同层级医院存在着显著的差异性［7］。第三种视角是基于社会心理学的分析。它尤其强调医患在具体情境中的认知、情绪和观念［8-9］。这一视角的研究较关注微观医患互动的过程，而相对忽略了产生互动特征的宏观制度背景。
既往的研究提供了各自独特的观察视角，对本文颇具启发性。本文试图在以上视角的基础上，解释医患纠纷的产生和解决过程中的医患权力关系。医患纠纷提供了一种冲突性的情境，在此情境中，医患双方的互动通常是持久而深入的。医患纠纷的产生展现了双方的权力关系，而其解决过程也时刻受到双方权力技术和策略的影响。本文将主要关注以下几个问题：医患权力关系在纠纷的形成和解决过程中是如何展现出来的？具体地，医患的权力博弈如何影响纠纷的形成和解决？在当代中国，纠纷中的医患权力关系是如何受到国家的形塑的？这一被形塑的权力关系又将如何影响医疗实践？本研究将以田野调查中的具体个案来展现和分析医患纠纷产生和解决过程中双方的权力关系，藉此系统研究中的发现，我们希望为深化卫生体制改革，改善医患关系提供针对性的建议。
二、文献回顾与研究方法
（一）医患权力关系：模型与演进
医患权力关系是医学社会学的基本议题，其基本理论脉络发展可以分为三个阶段，即基于功能派别的父权主义视角，基于冲突论派别的冲突视角，调和派别的综合视角。
早期的帕森斯经典的病人理论指出，在医患关系上，医生与患者均有权利和义务，医生诊治病患，而病患则扮演生病角色，并想办法痊愈。医生需要病患，病患也需要医生，医患关系是一种互惠关系。医生对医疗知识和技能的垄断性掌握使得其相对于患者拥有绝对的权力，患者有义务寻求技术上的帮助，因而配合和服从医生。在医疗过程中，医生作为看门人（gatekeeper）尽可能为患者提供医疗技术服务，享有极大的自主性，而患者的价值观念、治疗决策和议程设定均是被忽略的［10］。父权主义视角下的医患关系，其核心是医生相对于患者的压倒性优势，无论这种优势是基于知识权力本身，还是基于其岗位职能的制度性权威［11-14］。
这种基于功能派别的父权主义视角忽视了患者的能动性，因而遭到了广泛的批判。与父权主义类似，弗莱德森承认，医生和患者之间存在着职能鸿沟（competence gap），医生和患者在治疗医学知识和技能方面存在着显著的差异，而这会影响医生和患者对于疾病、治疗行为和治疗效果的理解和认知。但弗莱德森认为，由于患者缺乏专业知识和技能的系统培训，它们参考的经验世界与医生所依据的专业凭据有极大差异，因此医患关系的核心是冲突而非共识。这种基于职能鸿沟的差异嵌入到专业化的医疗结构中去，有可能由于医疗组织环境而强化，从而造成更为严重的冲突［15］。患者是能动的，活跃的，患者具有自身对于病情的判断和独立评估能力，患者在治疗过程中的价值观和自主性应当得到重视。
患者家属：我们也知道这个病很难治疗，病死率很高……但这不表示医生就没有责任。如果医生抢救及时，我老婆也不会留下后遗症，这里面医生有问题。
撒姿等学者指出，医患关系可以分为三个模型，即“主动-被动”“指导-合作”“双向参与”。三种模型中，随着疾病特点的变化，患者参与决策的权力逐渐增强，对治疗过程和治疗后果的影响程度逐渐增大；而相对应地，医生对于疾病的治疗和管理干预度降低［17］。罗特将患者的权力、医生的权力高低分为三大类，分别是，父权主义类型（高医生权力-低患者权力），共同参与类型（高医生权力-高患者权力），消费主义类型（高患者权力-低医生权力）。在不同类型的关系模式中，医生和患者在治疗目标认知、治疗方案确定和医患角色等各个方面存在显著差异。
尽管不同模型对医患权力关系的命名略有差异，但从总体上看，父权主义模型和消费主义模型构成了解释医患权力关系连续统的两极。对欧美国家的研究显示，医患权力的关系似乎在向消费主义模式方向发展，即医生的权力在削弱，而患者的权力在增强。首先，医疗政策的变化显著改变了医患权力关系。在英美等国，类市场机制的引入改变了医生的行医方式，使得其不断调整策略来适应政府、私人保险公司、管理型医疗服务计划等第三方付费者的入侵［18-19］，从而削弱了医生的权力，增强了患者的权力。其次，现代医疗机构中医疗环节的流水线作业方式使得医患之间互动更为冷漠，医学内部的专业壁垒增强，医生的知识和技能掌握更为狭窄，医生自主性降低［20］。最后，随着医学化的进程加速，普通人健康意识的提高，医学知识不再具备垄断性，公众对于父权主义模式的批判愈发强烈。医生需要随时直面来自患者的怀疑和不确定性，医生的权威性也在下降［21-22］。
（二）中国的医患权力关系研究
近年来，关于医患关系的讨论呈井喷趋势，然而，从互动论视角切入分析中国的医患权力关系研究较为少见。刘瑞明等指出，医生的权力来源可以分为岗位权力和个人影响力，即基于职位而获得诊治、处方、治疗和特殊干预权力。而患者的权力则是法律所赋予的各种基本权利，如生命健康权、身体权、健康权等等。患方的选择权和话语权加强了，但患方的权力缺失依然存在［23］。姚泽麟指出，中国公立医院的医生对患者具有支配地位，可以便利地通过滥用处方权换得经济利益，即存在大量的临床自主性滥用的行为［6］3。王经纬则指出，患者的自主权无法得到正常实现，而医疗父权主义行为则丧失了其运作的基础，因此医患关系非常扭曲［24］。夏智赟等人对于医患权力的关系研究表明医方会采用权宜性的责任剔除方式、索引性方式（化主动为被动）和反身性的方式来对患者施加权力，而患者则可采用重新定义、反对索引性和了解自身的方式来对抗医生［25］。
这些研究固然提供了有益的借鉴，但也存在着如下不足：首先，大多数学者仍然是静态的分析，忽略了医患纠纷权力的互动性和情境性。权力关系固然体现在制度赋予的静态空间中，但也体现在双方的话语和策略使用过程中，究其原因，医患关系具有反应性和参与性的特征［26］。因此，通过具体的事件和情境分析双方的权力策略能够更深层次地展现医患双方在事件过程中的行为逻辑和被形塑中的权力关系。其次，已有研究对于医患关系中患者的关照十分有限。如格里曼所指出的那样，医患双方的关系研究关键在于讨论患方的自主性（autonomy）、赋权（empowerment）、自由选择（free choice）和知情同意（informed consent）［27］。以往的研究将重点放在了医生方面，而相对忽略了患者的权力策略和技术及其对医疗实践的影响。最后，既有研究关注的是相对封闭场域内的医疗过程，但实际上，对于医患关系而言，医疗过程无时无刻不受到来自国家等场域外重要第三方的影响。更为全面的分析可能需要涵盖以上因素。
本研究从微观视角来检视医患双方互动时的策略、技术，关注医患双方在纠纷产生和解决过程中的双方的权力关系。对医生而言，本文重点关注的是与医生职业自主性相关的能力，即其对专业技术方面的控制权以及自主决断的能力［15］3。而对患者而言，本文关注的是患者的赋权，既包括狭义上的患者在就医自由选择、就医自主性、就医知情同意等方面的权利，也包括更广泛意义上的在医患互动中，患者增强其博弈地位、提升其博弈能力的权利。
本研究选择以医患纠纷的发生和解决这一情境入手，其原因有三：其一，不同于常规性医疗过程医患互动有限的时间和程度，医患双方通常在纠纷形成和发生过程中经历了深层次、长时间的互动。医患双方能在最大程度上展现和使用自己的资源、策略、技术，从而对双方权力关系有全景式的展现。其二，医患纠纷是日常医患关系异化的产物，其产生和解决对医生的医疗实践有极为重要的影响。因此，从医患纠纷入手，我们得以获得对日常医患权力关系的反思。第三，在纠纷产生和解决的过程中，国家以“看得见的手”和“看不见的手”，通过静态的制度和政策和动态的事件干预来形塑医患关系。而这在以往的研究中是被忽略的。因此，有必要关注那些行动中的、动态的权力干预手段，从而促进对国家干预的策略的理解。
（三）研究方法与数据来源
本研究主要采用质性研究方法。调查资料的来源有两种渠道。其一是对在S、N、H和G等四个城市多家公立医院医患纠纷处理办公室（中心）中正在处理中的纠纷医患双方进行访谈。2015年1月、2015年4—6月，2017年4—6月，笔者先后分三次在以上四个城市选择医院进行访谈，访谈对象包括各个医院的医患纠纷调解人员、医务处科员、当事医生和患者，并对有价值的案例处理进行参与式观察。以上四个城市中，S、N和G都是区域性中心城市，具有大量的优质医疗资源，医患纠纷频发。其二是对G市第三方医患纠纷调处机构的档案库中的档案进行回溯性分析并整理出医患纠纷的数据（2011—2015），从中分析有价值的变量和数据。这个档案数据包括多达1000例以上的医患纠纷处理过程记录信息，含医患双方的基本信息、案件性质、纠纷过程中的中间内容等。我们提炼关键信息进行重新编码，并进行统计分析。
三、支配与挑战：纠纷产生中的医患权力关系
（一）父权主义模式观念与消费主义模式观点的系统性偏差
医生与患者的互动模式系统性偏差构成了医患纠纷发生的起点。这首先表现在医患双方对治疗效果的认知差异方面。
在一起耳鼻喉科的纠纷中，患者因左鼻孔经常堵塞，头痛，流鼻涕，检查双鼻腔黏膜行鼻DNR消融术等。术后患者一直感觉不舒服，却始终未查出原因。医生认为未有证据证明手术失败，而患者则认为医生有误诊和误操作的可能性。
患者：我真的是非常非常郁闷，这个病痛让我难受，让我无法入睡，坦率地说，非常影响我生活质量。但是我找主治医生，医生跟我说，这个就是没有问题的。我问他们，为什么我会继续痛，他们没有办法解释。有个医生跟我说，他也痛，叫我不要太敏感了。
医生：医学是没有办法对于所有的病痛作解释的。甚至这么说，现代医学能解释的病痛只是所有病痛的冰山一角。我们作为医生，该做的检查做了，该做的治疗都做了，没有证据支持你是有问题的。那我们肯定没有办法进行补偿。你到任何一家医院，任何一个机构，都是这个结果。所以我们同情你，但我们也真的没有办法。
在另一起手术案例中，患者因高处摔伤致多处损伤入院。行三次骨科手术后，预后不佳。
患者：手术之前医生跟我说，问题不大，结果手术之后，我现在还是隐痛。我不明白，我得的又不是疑难杂症，为什么会治不好？
那条繁花似锦的宽阔大道果然不见。大道的中间，立着粗砺的水泥墩。它粗暴地从头延伸到尾，仿佛一个个板着面孔的小矮人，生硬而冷漠地拒绝一切行人横过马路。人行横道线自然也是没有了。阿东转了半天，发现果然无奈。所有的路口被封死，主道和辅道全跑汽车。连自行车和三轮车也都没有了自己可行的路径。行人过马路，只能走地下通道。健康人走此路尚且可以，老弱病残却委实难行。至于用轮椅的残障人士，根本就无路可走。阿里推着罗爹爹的确难以顺畅抵达东湖。
在一起高眼压的案例中，患者初诊时年龄28岁，眼压多次测量后高达30毫米汞柱，医生认为患者是疑似青光眼，需要治疗长期点眼药水，而患者本人遵从医生之后，长期点眼药水五年，造成了巨大的心理和经济负担。后患者自行停药后情况稳定，未发现异常。患者遂认定医生误诊，造成纠纷。
患者：我还是很难受啊！现在腰疼得不得了，每天上班都受到很大影响。我单位领导还说我再这样继续不好转的话，就要转岗了。
医生：我们理解你的难处，但是这个不是医生能解决的。
时代向当代中国美术家提出一个严肃的历史任务：要表现一个世纪以来中华民族的灾难、屈辱、抗争、胜利、进步。把民族的特殊经历和心路历程昭示于世界、警策后人。
以上两个个案患者典型反映了医生和患者对于治疗行为的认知差异。医生的治疗行为是基于循证医学，对于疾病的判断和治疗是出于对证据的掌握和认知。对于医生而言，能被监测到和发现的异常才是医学问题，这显然与患者基于生活经验的认知有很大差异。患者的感受是基于自身的直接身体体验，即肉体痛苦。患者的评判标准是满意原则，即能否解除肉体的痛苦，而医生的评判标准是专业原则，即能否实现医学标准上的治疗程序和规范过程。
在医患纠纷的形成过程中，这种对于治疗过程和效果的系统性差异反映了巴瑞对“医学声音”（the voice of medicine）和“生活世界的声音”（the voice of life world）的分析结论［28］，医生通过使用专业术语，试图向患者展示自身的专业权力，强调治疗的个体性、程序的专业性，而对于患者而言，他们的诉求被“个体化”“特异性”“不听话”“太敏感”等理由迅速地稀释和压制。
在慢性病相关的纠纷中，深刻地体现了医生作为局外人和患者作为局内人的差异。常年的患病经历给患者带来的不仅是疾病本身所造成的肉体痛苦，还有与之而来的生命历程的改变，甚至是人生进程的崩坏［29-30］。但在患者看来，这些只有局内人才能感受到的痛苦是作为局外人的医生无法感知的。因此，在这部分患者的纠纷中，医患之间的系统性偏差还体现在对于治疗正当性的认知方面。
医生：从我们的诊疗规范、诊疗程序而言，我们都是没有问题的。手术之后出现的类似症状并不少见。我一再给你强调，也跟你解释过了，从治疗结果来看，病情都已经有很大的好转，这种说明手术已经有效果了。治疗好坏是个体性的，每个个体都不一样。你自己又不听……
患者：我点降压药五年，眼睛全都是黑眼圈，睫毛都粗了，经常出现心悸，这些副作用我也忍了。关键是点药让我变成了一个不正常的人，就像戴了青光眼的帽子，就好像随时会面临失明的危险。那种感觉真的太难形容了，我觉得自己是被判了无期徒刑。而且，我以前有一个很好的男朋友，因为我这个病，因为我要终身服药就吹了。这个年龄确实是太尴尬了，很难再找到新的合适对象。这个当时他（初诊医生）的诊断，害得我可能一辈子结不了婚。
医生：当时你的情况应当用药，我们医院的诊疗标准是，一般高于28以上的就要求用药了。你当时已经超过30了，所以医生要你用药也是合理的。
患者：你们站着说话不腰疼。我不是青光眼，要我长期用药，我不说眼药水对眼睛的副作用，害得我到对象也没了，你们就不用承担责任了吗？
日常纠纷通常指的是在纠纷形成及过程中，仅涉及医患双方、事实清楚、造成损害后果不严重、患方诉求明确的单纯性纠纷。这种情形的纠纷所占比例达到90%以上。在这部分的纠纷中，医患双方极少使用各种赋能的手段，国家也极少介入，缺乏参与治理的激励。
患者：当时你们医生坚持要我用药的。这就是误诊。早知道我也不去听医生的话了，还不如自己心大，不去管它，反而好了。我就是太相信你们了。
一部分资金雄厚的患方，往往通过购买的方式来获得媒体和组织资源。如此，构成了组织性医闹的基础。
传统乳液聚合过程为乳化剂分子形成胶束,胶束中溶解有单体,水相内水性引发剂分解生成自由基,然后与零散的单体反应生成的短链自由基进入增溶胶束,引发聚合,最终在胶束内形成聚合物.
笔者：作为医生，你怎么理解医疗风险与纠纷之间的关系？
医生：一般来说，我们都跟患者反复强调说，手术不会100%成功，皮试不是100%没问题，但患者总是表示说，他们明白。等到出事的时候，情况就不一样了。其实就拿我们这样的三级甲等医院来说，一年要做1000多台心外手术，按照一般的概率哪怕是1%，也意味着可能有10个人下不了手术台，就死在手术台上。但他们总是觉得自己肯定不会出事。
医患之间对于医疗风险的认知差异亦存在系统差异。对于风险和不确定性的认知系统性差异导致双方在责任归咎方面存在严重的偏离。
在一起医患纠纷中，患者因病毒性感冒输液，做完皮试后显示为反应阴性。后来在做输液后，病人突发休克，经抢救无效死亡。
笔者：在医生看来，这件事是意外。你怎么看待医生的意见？
患者家属：我们不是不相信医生。但是我们不能理解啊，为什么这种事情会发生在我爸爸身上。我爸身体特别好的一个人，以前都很少输液。出现这样的情况，我们心里面自然无法接受，为什么会发生这样的事情。
笔者：但是有可能是概率性的，就是出现在一个人身上就是100%。
这种情况其实就算在美国的华人家庭也不是家家能做到的，应该是源自家庭中家长自己本身从小受到的教育影响。例如凯特的父母也不是什么育儿专家，他们只是很自然按小时候自己被父母对待的方式来对待孩子。
患病家属：如果真是概率性的，那么至少会有一些证据证明他比别人更有可能出现危险的状况，如果他一向身体差，过敏，那我们对这个结果也是认的。我爸属于那种身体特别好的人，所以出现这样的情况，我很怀疑医生的操作。说出去都很难有人相信，在21世纪，科技这么发达的今天，还有人因为输液死亡，这是多么可笑的事情。
类似地，在一起妇产科的案例中，产妇因为在生产二胎时出现了严重的血凝反应，医生诊断为羊水栓塞。在经历了紧张而及时的抢救之后，患者仍然产生了严重的神经系统后遗症。
由此可见，功能学派和冲突学派都承认医患关系的不平等特性，区别在于不同视角对于患者权力，包括患者自主性和能力的认知存在差异。协作视角则调和了两大视角的观点。有学者指出，医患权力关系里面固然有对立和冲突的成分，但也包含了联合和协作［16］。学者们逐渐意识到医患权力关系并非单一的类型存在，在不同情境下，医患权力关系会有不同的表现特征。因此不少学者试图提出基于医患权力关系的综合概念模型。
上消化道出血是内科急诊的一种常见病症，非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIH，nonvaricealuppergastroint estinalhemorrhage）则是指从屈氏韧带以上消化道出血的非食管静脉曲张性疾病造成的出血症状，快速止血是该病治疗的关键，奥美拉唑是一种常用的质子泵抑制剂，大量临床实践证实其止血效果非常好，奥曲肽则是一种保护性激素，这种激素可以促进患者内脏血管收缩同时减少血流量、降低门静脉压力[1] ，进而获得良好的止血效果。本次研究主要联合运用奥美拉唑与奥曲肽对NVUGIH进行治疗，对其疗效进行观察。
医生：你这样说话是没有依据的。我们有证据我们做了正确的诊断，规范处理，进行了及时而有效的抢救。
患者家属：你们没有预料这个栓塞的发生，毕竟她是高龄产妇。你们要有预见性的话，你们大可以提前告诉我们你们没有抢救能力，我们可以转到别的医院。
（1）吸收塔结构在相应荷载组合作用下不会发生整体失稳，仅会发生局部失稳。（2）第1模态临界荷载系数为20.1,安全裕量较大。（3）局部失稳位置也主要在烟道开孔部位附近，说明烟道开孔部位是整个吸收塔结构最为薄弱的地方。
医生：孕产妇生产可能面临的风险有多种，生产过程本身就充满不确定性的，虽然我们努力在做一些控制措施，但我们不可能一一做预案。医生不是神仙。再说医疗风险本来就是客观存在的。你不可能因为风险存在就不治疗。
患者家属：但是，这种风险客观造成了我老婆的问题，对吧？你要承认这个事实。
在以上典型案例中，医患之间对于医疗风险和不确定的认知差异表现在如下：首先，患者认为医疗风险在现代医疗科技手段下是可以预测并控制的，而医生则认为风险是不可预测的、弥散的。其二，患者对于疾病的认知是基于结果的归因模式，当风险发生时，患者将风险的发生归咎于医生的不作为，而医生则是给予过程的归因模式，当风险发生时，将其归咎为客观不可控因素。
综上，笔者发现，在医患纠纷的产生中，医生所采用的父权主义模式观点与患者所采用的消费主义模式观点产生了在治疗效果、治疗正当性（意义）和治疗风险（不确定性）等三方面的系统性认知偏差（mismatch）。医生所采用的父权主义模式观点强调医生在治疗过程中的自主性、对医学知识的垄断性以及对医疗行为过程和效果的绝对解释能力，但遭到了来自患者基于自身生活世界的消费主义模式观点的挑战：患者对于治疗过程和结果提供了一套完全不同的解释逻辑。由此可见，纠纷的产生是源于医患权力不对等的支配和回应性反应。
四、纠纷解决过程中的医患权力关系
医患纠纷处理过程指的是患者的纠纷申述被医院或第三方机构接受后，医患纠纷解决的全过程。这一过程通常包括了与院方协调、专业鉴定、行政调解、医调委调解和法院诉讼等多方途径。与一般的纠纷解决过程不同，医患纠纷的解决具有以下特点。首先，专业性极强，涉及大量技术程序的审查和认定，相对于其他类型的民事纠纷，它的事实和责任认定通常较为复杂，因而解决难度更大。其次，纠纷本身涉及情感情绪因素，不同于一般利益纠纷，因而更容易引起利益相关方和利益无关者的共鸣和共情。再次，尽管医患纠纷是民事纠纷，但由于其复杂性和独特性，以及潜在的转化为群体性事件的风险，国家仍然有可能介入到医患纠纷的处理过程中去，从而影响纠纷解决进程［31］。最后，绝大多数纠纷解决发生在医患之间，或由第三方社会组织解决，极少部分纠纷通过司法途径解决。
根据南安被动房项目情况，结合政府推广被动房的积极性以及购房者对购买被动房的态度，将复制动态方程其他相关参数设置初始值如下：S1=4、S2=0.5、S3=7、S4=1、S5=3，C1=1、C2=1.5、C3=1，Y=0.4。在讨论某个参数时会相应的对该参数进行变化，其他参数保持不变，变化时需要满足S5>C3和S3>S2+C1+C2。
笔者对于多处医患纠纷的访谈和实地调查显示，医院（医生）与患者双方在纠纷解决过程中分别采用技术化赋权和社会化赋权两种行为逻辑取向进行博弈。通常在医患纠纷中，医院（医生）利用自身在医学技术、医疗资源和医疗信息方面的优势进行策略性的应对，以增强自身专业权力，从而实现技术性赋权。患方则依托社会资源、社会关系或社会网络，突破医学专业边界，进行社会化赋权，以增强自身的应对能力。医患纠纷的解决成为双方不同行为取向冲突和博弈的过程。
（一）医生（医院）的技术化赋权
相对于患方，医院（医生）在专业资源方面的优势毋庸置疑。这些优势既包括对于医疗知识、治疗效果和医疗过程的解释权，也包括对于医疗专业资料的占有权。当面对案例时，医生（医院）最常用的手段为延迟。医院（医生）对于医患纠纷通常会采用技术延迟的方式，包括故意延迟相关解决时间，在法律规定允许范围内推迟交付有效证据。而对于急需要钱周转和继续治疗的患方而言，院方的拖延远非其能承受之重。
其次，医生（医院）隐匿部分证据，或选择性地公布对己方有利的证据。由于院方保留大量的手术病程记录、治疗记录单据等，在向患方展示时往往选择性地给出证据。
（二）患者的社会化赋权方式
1.运用媒体资源，特别是通过自媒体发声，是患方采取的常见策略。患方通过自媒体或者请求权威性较强的媒体发声，采用悲情化演绎方式，以吸引公众视线。
X宝宝眼部发炎，入某地三甲儿童医院，被诊断患有蜂窝组织炎。小孩入院后夜间出现异常反应，抢救无效死亡。患者与医院协商未果，家长不接受协商结果，非常悲痛，遂开始医闹。一是在院里面搞拉横幅，与院方人员产生肢体接触。二是联系记者。患儿家属联系到与该儿童医院存在宿怨的记者，该记者鼓励患者家属把这个事情捅到媒体上去，并联合一些律师展开行动。很快，患者家属就在西祠、天涯等网络论坛上发帖子，陈述整个事件。地方电视台进行了报道。这个事件迅速在当地发酵。后患者家属强力要求网络第三方监督员进入调查，一网民遂得以进入到事件调查过程中去，并随时在网络上公布案件调查进展状况。最终此事以患者获赔、医生受行政处罚告终。
2.患方的自我羞辱策略
患方经常采用的是自我羞辱策略，即通过故意矮化自己的形象、强化自身的境遇、增强自身的羞耻感来给对方施加压力。
患者是抑郁症患者，已经在当地脑科医院住院住了一段时间。后在院内自杀，医生抢救无效死亡。患者家属认为医生在抢救过程中存在疏忽，导致严重后果，向院方索赔。院方拒绝。患者家属遂威胁院方，自己也是有抑郁症的，有家族抑郁症史。后医院同意赔付。
3.患方的有组织性医闹策略
通过老乡会、行业协会、商会等各种社会网络联系起来的组织常构成患方医闹的主体。这些组织成员基于经济礼仪或人情关系参与到医闹的队伍中来。
某患者因为基础疾病不得不截去下肢，后一直觉得疼痛难耐。患方本人是残疾人协会成员，遂联合残疾人协会的会员80余人，在医院门口摆车静坐，并在医院门口树立横幅，对医院造成了严重的影响。
选择我院接受的进行超声检查的300例甲状腺结节患者作为案例，对患者采用本院现有的超声量化分级系统实施诊断和评估。本次研究的研究案例均符合要求，经过病理诊断后具备知情权，签署知情同意书。
这起案例中，患者讲述了自身因为被诊断疾病而经历了生命中重大的负性事件。她试图利用个人生平经历来质疑医生用药的正当性，但其基于生活世界的声音被医生迅速屏蔽和忽略掉（voice ignored and blocked），医生始终坚持的是基于专业标准用药的正当性，而没有考虑长期用药对其生活造成的长期生理和心理影响。双方对于治疗的正当性产生了严重的分歧。
患者本身是在NJ工作，在热电厂上班。他本人是外地人，应该是HB人，平时上班住在叔叔家，有一次在工作的时候摔成了盆骨粉碎性骨折。当夜送到NJ某医院做手术，当时的手术可以说是非常顺利了。手术当夜检查，情况非常好，值班医生在巡视中也没有发生异常。结果第二天患者死亡。家属猜测认为，医院护士在护理过程中违背了操作规范导致患者死亡，但缺乏有力证据。当然这只是一种猜测，因为患者家属不同意尸检查。这家医院也比较强势，就是不赔钱。患者父母从老家请了180～200人到NJ，在这个医院附近包下了一个招待所，每天都在医院大厅出入拉横幅。这样持续了四五天。后患方实在承担不了这接近两百人的食宿费用，于是向医患纠纷调解委员会求助，此事遂以补偿30万元了解，而此费用在支付了“闹事”的专项费用之后，所剩无几。
医方的技术化赋权方式与患方的社会化赋权方式在表现方式方面存在显著的差异。首先，形式上，技术化赋权方式较为隐匿，极难察觉，而患方的社会化赋权方式则是极为张扬外露的。其次，技术化赋权方式存在较低的道德风险，而患方的社会化赋权方式其道德风险则随情境的变化而有较大的差异。最后，医方的技术化赋权方式成本极低，而患方运用社会化赋权的成本极高。由此可见，在医患纠纷解决过程中，患方或许能通过社会化赋权方式来为自身争取话语权和利益，弥合双方在知识、技能和资源方面的天然鸿沟，但却无法彻底扭转自身的不利局面。影响双方权力关系的关键性因素取决于国家是否介入，以及第三方介入的意图、时机和策略。
同时，作为本地医疗服务市场领头羊，宁波一院还必须顺应医改大局，带动本地基层全科医疗服务同步发展，满足患者全生命周期的健康需求。
美的应该对公司的固定资产根据相关的税收优惠政策项目进行分类，将符合使用加速折旧法的固定资产单独列示出来，经税务部门批准后，使用加速折旧法对这些固定资产进行折旧。虽然不论使用何种折旧方法，折旧摊销的总额都是相同的，但固定资产的折旧年限一般较长，考虑到资金的时间价值，加速折旧法使企业的税款向后期递延，相当于让美的获得了一笔无息贷款。
（三）日常纠纷与复杂型纠纷的国家治理术与患者赋能
医生：你也要想想，如果你这几年没有点药，可能眼睛比现在要差很多。这种情况也是可能的。
当前企业在发展的过程中对于各项工作的管理要求越来越高，经济管理作为企业发展的重要管理内容，更应该得到领导层的高度重视。因此为了保证企业的快速发展，企业应该积极和最大限度的发挥财务会计的作用以此提高经济管理水平，这样才能更好的管理企业的资金和促进经济效益的提升，使得企业能够有更大的活力投入到市场竞争中并能够有一番立足之地。
国家较多介入的是复杂型纠纷，即涉及第三方、事实不明确、造成损害后果严重、患者诉求多样化的纠纷。在这一类型的纠纷中，国家介入的力度存在显著的差异，其作用也有区别。
1.国家深度介入
通常在事件引起一定社会影响力，特别是对公共秩序造成严重冲击、传播范围超出医疗圈之后。如，前文所提的X宝宝事件中，在事件前期，患方使用各种策略给自己造势。当国家真正介入纠纷的处理过程中，医患双方的自主性降低，由国家来确定和主导事件的走向，确定最后的补偿方案。这种情形下，患者的赋能策略只是引起国家介入的催化剂。因为医患双方的对抗性极强，最终医患关系弥合的可能性较小。
2.国家浅层介入
学困生淘气生身上的缺点多，问题多，这些缺点和问题都是长期形成的，有些缺点和问题让他们马上改正有很大困难，所以我对他们的要求相对宽容，慢慢地培养他们向上、向善的信念，只要他们能主动说出我错了的时候，我认识到他们在进步。
通常在事件原因较为复杂、责任分别较为模糊但事件本身社会影响力有限、传播范围较小的情形下发生。如在一起特纳氏疾病的诊断过程中，患者始终无法就医院应承担的责任与院方达成一致，原因是多次由不同医疗鉴定机构的鉴定结论不一致。当地卫计委最后通过跨地区系统内医疗机构协调，寻求国内唯一可进行该类病症染色体鉴定的湘雅医院进行遗传学检测，最终厘清了发病原因，解决了责任归属问题。医患双方后自行协商，顺利达成了协议1。
教师不要担心被问倒，教师对某本课外书没有全盘了解也不要担心。艾登·钱伯斯说：“教师应该建立这样的观念：不是只有自己知道答案的问题才能提出来讨论。身为教师应该坦然告诉孩子们自己并非全知全能，但绝对愿意和大家一起动脑筋，试着找出答案。”
国家浅层次的介入通常仅限于卫生系统在专业领域内对事件的关注，因而解决的办法也是在专业框架内。医患双方在问题解决过程中享有较高的自主性，双方关系也比较容易弥合。
五、讨论与总结
在全球医疗健康制度不断变革和突破的大背景下，患者赋权成为显著的趋势。一方面，医学技术手段的进步使得身体治疗的治理方案有了长足的进步，患者有更大的选择空间；另一方面，信息技术的发展在一定程度上消除了专业壁垒，从而赋予了患者更多的权力。但是，在同样的技术突破的背景下，中国的医患关系却显现出更为紧张的趋势，医患之间的认知系统偏差更多地上升为纠纷或冲突。对此，本文试图以纠纷的冲突性情境为例，从医患的权力关系入手来提供一个新的解释路径。在中国城市公立医院中，医患双方经常在治疗效果、治疗正当性与治疗风险的系统性认知偏差。医患双方对于疾病和治疗有完全不同的解释逻辑，纠纷的产生本质上是医生行使专业支配权与患者发起回应性挑战的过程。
在纠纷解决过程中，医患双方权力关系的“扭曲的赋权”特点则体现在以下方面：首先，医生、患者分别使用技术化赋权策略、社会化赋权策略来增强自身在医患纠纷解决过程中的资源和能力，但都违背或突破了解决纠纷的专业性框架和规则。其次，国家的介入方式多样化使得医患权力关系变得尤为复杂。当国家介入程度较高时，医患双方自主性较低，医患关系较难实现弥合；而当国家介入程度较低时，医患双方自主性较高，医患关系弥合的可能性更大。
本文发现，在纠纷的产生过程中，中国医患权力关系呈现出与西方文献中类似的特点。例如因为专业地位差异、知识差异、信息不对称造成医患双方之间的矛盾或冲突。但也必须看到中国医患权力关系的特殊性。首先，中国医患之间的权力关系既不是父权主义类型（医生赋权-患者服从），也非消费主义类型（医生后退-患者赋权），更不是基于双方有序协商的双向参与模式：中国城市医患双方的互动由于缺乏清晰的责任划分、明确的规则界限，具有高度的情境性。其次，中国医患权力关系极易受到国家制度这一外生变量的影响。在国家主导的公立医院医疗卫生体制建设的大背景下，医患纠纷的飙升本身是医患双方对于国家制度安排的回应性后果，而医患纠纷的解决过程则反映了国家在治理冲突制度建设方面存在的缺陷与不足。
最近三十年来的医疗卫生体制改革使得中国的医患关系发生了前所未有的变化。医患关系的紧张、恶化不仅动摇了医生的职业地位、尊严、发展前景，也严重影响了广大患者的就医心理和体验。国家针对性的制度改革已经逐步试点推开，如分级诊疗制度、第三方纠纷机构治理制度等等。这些制度能否真正改变医患权力关系中的失序、混乱状态，能否引导医患双方走上规则明晰、责权明确的赋权之路，尚待后续研究跟进和深入探讨。
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［中图分类号 ］C913.4
［文献标识码］ A
［文章编号］ 1671-511X（2019）03-0106-09
［基金项目 ］国家社科基金青年项目“医患纠纷第三方机构治理及模式比较研究项目（17CSH032）成果之一。
［作者简介 ］张晶（1987—），湖北宜昌人，博士，东南大学社会学系讲师，研究方向：法社会学、医学社会学。
（责任编辑 卢 虎）