马燕妮1，王芳昭1，岳平2，李琼1，许红霞1，张凌恩1，王锡岩1，张繁祥1，蒲小金1
兰州大学第一医院普外二科 兰州大学第一医院外科内镜中心 7300001 兰州大学第一医院特需外科 7300002
通信作者：蒲小金，Email: pxj9906@163.com
作者介绍：蒲小金，兰州大学第一医院普外二科护士长，副主任护师
摘要：目的 分析经内镜下经乳头胆囊引流术在急性胆囊炎的护理应用及治疗效果。方法 选取该院2017年12月至2018年12月完成的6例急性胆囊炎患者的临床资料，对其行内镜下经乳头胆囊引流术的护理配合进行分析，并分析治疗成功率、住院天数、并发症发生率等。结果 6例患者行内镜下经乳头胆囊引流术，插管时间为1-3分钟，平均插管时间1.3±0.8分钟，超选胆囊管时间为1-33分钟，平均15.7±12.8分钟，成功率100%，术后住院天数4-13天，平均3±2天，症状缓解率100%，未发生ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症。结论 急性胆囊炎患者行内镜下经乳头胆囊引流术在治疗中具有较好的临床效果，术中及术后护理配合对患者成功治疗较为重要，术后密切观察患者情况有利于及时发现并发症并给予及时处理。
[关键词] 急性胆囊炎；ERCP；引流；护理；治疗效果
急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)是普外科常见的急腹症，随着我国人均寿命的延长及人口结构老龄化趋势，急性胆囊炎的发病老龄化趋势日益明显[1]。目前认为腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)为急性胆囊炎的首选治疗[2-4]，虽然胆囊切除术似乎是安全的，但一些患者合并严重内科疾病，心肺功能较差，无法耐受全麻手术,早期手术治疗会增加并发症和死亡率[3-8]。因此，对于高危患者应采取其他非手术措施，常选择经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBA）。PTGBA操作更简单且术后并发症发生率较低，但是PTGBA可能因为胆泥堵塞而操作失败，不确定性较高，并且有些病例因口服抗凝药物或腹水等因素，不具备穿刺条件的病例，处理较为棘手[9]。近年来，基于ERCP技术的内镜下经乳头胆囊引流术(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)成功解决这一难题，尤其是急性胆囊炎的患者，是这一术式的最佳适应证。该手术在十二指肠镜及X线引导下，将导丝经胆囊管超选至胆囊，并放置引流管，具有定位准确、创伤小、疗效确切、便于护理、生活质量高等优点[10-12]。虽然对操作者及护理人员是有一些难度[13]，现将我科于2017年12月至2018年12月采用ETGBD技术治疗的6例急性胆囊炎患者的护理配合总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
回顾性分析了2017年12月至2018年12月我院完成的6例ETGBD手术的病例资料。男4例，女2例，年龄在49~72岁，平均年龄63岁，起病时间在1~5天， 入院时伴有上腹痛，发热等症状。（表1）
1.2治疗方法
完善各项术前检查及准备。术中患者取左侧俯卧位， 右胸侧垫软枕，给与持续鼻导管吸氧，心电监测。
操作过程：术前30 min 肌内注射山莨菪碱 10 mg，口服盐酸达克罗宁胶浆咽部麻醉，均由专业麻醉师行静脉复合麻醉。十二指肠镜经口进镜至十二指肠降部，摆正乳头后，将十二指肠乳头切开刀送入乳头开口，推进导丝，观察导丝方向，确认进入胆总管后，推进切开刀，尽量将切开刀管腔空气用造影剂排出，注入造影药不宜过快，压力；剂量不宜多大，避免胰管显影或注入量太大、过浓而掩盖病变，观察胆管内是否有狭窄、结石及胆道宽度并摄片保存[14]。超选胆囊管开口，将导丝经胆囊管置入胆囊内，保留导丝，切开刀跟进胆囊，回抽胆汁，观察胆汁形状及颜色。再注入少量造影剂，行胆囊造影，观察胆囊大小、结石情况等。保留胆囊内导丝，回撤切开刀，行十二指肠乳头括约肌切开，若合并胆管结石，先用球囊或网篮取出胆管结石，及絮状物后再行超选胆囊，最后5F鼻胆引流管循导丝放置于胆囊内，观察无出血退镜，将鼻胆管置换固定，观察引流通畅度。
2.护理
2.1术前准备
术前病人及药物准备如下：①术前耐心向患者及其家属说明此项治疗目的、手术过程、注意事项及患者配合要点[15]，消除患者顾虑，向医生询问是否签署手术知情同意书。②术前禁食6-8h，术前2h禁止饮水（伴上消化道梗阻除外），可术前服用降压药物，了解手术时间，若等待手术时间过长，建议术前补液；③术前常规检测血常规、肝肾功能、出凝血时间及心电图检查。详细询问病史、药物过敏史，特殊药物（抗凝及镇痛药物）病史[16]。④进行碘造影剂过敏试验，进行记录。⑤嘱患者着宽松衣服，协助患者除去金属配饰及义齿等。⑥术前10 min服达克罗宁胶浆及二甲硅油散，以麻醉咽喉部、减少胃内黏液附着，利于治疗的顺利进行。术前30分钟常规肌注1ml:10mg山莨菪碱注射液，利于减少肠道黏膜蠕动（前列腺增生、青光眼等用药禁忌症禁用）。⑦取左侧卧位，右手置留置针，心电监测，氧气吸入2-3L/min，麻醉前咬牙垫，负极贴贴在小腿肌肉处。 ⑧专业麻醉医生给予非插管全麻，观察无眨眼反射，可开始检查。⑨抢救药品、物品，止血器械（和谐夹、热活检钳、电凝棒等）处于备用状态。
2.2器械准备
内镜主机（奥林巴斯260-SL），十二指肠镜（奥林巴斯TJF-260V），检查内镜注气注水、先端帽、台钳器是否正常，电刀（奥林巴斯—100），功率Pulse Cut fast 120w，处于备用状态。专用X线机（GE公司9900）切开刀（KD-W411-0725，日本奥林巴斯公司），导丝（VisiGlide2 G260-2545A0.025inch日本奥林巴斯公司），（Jagwire 0.035in*450 美国Boston公司）鼻胆管（5F德国flex公司），胆道扩张探条（5F、6F美国cook公司），取石球囊（Extractor Pro XL 12mm/15mm 美国Boston公司）等。
2.3术中配合
①术中将患者头后仰，保持患者呼吸道通畅。密切观察患者生命体征及血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅。防止呛咳、误吸②术者将十二指肠镜顺利进镜，经食管，胃，到十二指肠降段，可见十二指肠乳头，将切开刀带黄斑马导丝选择性插管，将乳头位置调整至显示屏第一象限内，开始插管。③插管时将乳头及切开刀方向处于同一轴向，根据乳头开口位置切开刀适当勾起、放松，导丝点插法进行插管，选择插管成功后，进入胆道，自胆道下段开始注射造影剂，行胆道造影。④X线下观察胆总管直径、有无结石、有无狭窄、胆囊管是否显影、胰管是否显影等。⑤ 导丝超选胆囊管是成功的关键。在交换器械时保证器械处于无菌状态，用无菌湿纱布将导丝擦拭，保持导丝顺滑，导丝进入胆道后助手旋转导丝，导丝头端方向转到胆囊开口大致位置，进行轻微上下点插，探到开口，慢慢进导丝，可见导丝在胆囊管盘圈前进，逐渐将导丝头端插入胆囊底部并盘圈，切开刀跟进胆囊，回抽胆汁并留取样本备细菌培养。⑥保留导丝，回撤切开刀，行EST，若无胆管结石，仅行小切开（切开处不超过十二指肠乳头第一道缠头皱襞）即可。7. 若有胆总管结石，置入取石球囊或网篮取石。8. 退出切开刀，沿导丝置入6Fr胆道扩张探条，扩张胆囊管，置入5Fr鼻胆管，助手配合术者将内镜缓慢退出，避免鼻胆管移位。
2.4术后护理及观察
①术后观察患者麻醉是否清醒生命体征情况，清醒后专人送回病房，给予心电监护1h，氧气吸入。②术后患者放置鼻胆管后应于体外妥善固定导管，以防意外脱出。动态观察引流量， 若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，经 X 线透视证实，予冲洗通畅或重新置管。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡[17]。③进食后，则可因刺激胰液分泌 而加重胰腺的这种损害。ERCP诊治指南( 2010 版) [18]术后处理”建议 : “操作后第一个 24 h 是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及 体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据 情况逐步恢复饮食”[19]，观察腹部症状及体征，严密观察患者生命体征。④术后第二天流质饮食，行胆囊冲洗(80mg庆大霉素+100ML0.9%NS)并记录冲洗出入量，并观察引流液的颜色，性质。注意下地活动。第四天复查，鼻胆管引流管位置通畅在位，嘱患者2周后拔出鼻胆囊引流管：间断服用抗生素；待急性胆囊炎缓解，出院1周后开始口服消炎利胆片，持续服用一月，出院后一月内低脂饮食，1-2月后重新评估心肺功能及病情，若条件允许，可考虑行胆囊切除术。
2.结果
6例患者行经乳头胆囊引流术，插管时间为1-3分钟，平均1.3分钟，超选胆囊管时间为1-33分钟，平均15.7分钟，成功率100%，术后住院天数4-13天，平均6.8天，症状缓解率100%，未发生ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症。（表2）
表2 病人术中资料
编号插管时间超选胆囊管时间手术方式症状缓解
（是or否）住院天数
11min33minERCP+球囊探查+ETGBD是7
23min30minERCP+ETGBD是13
31min10minERCP+EST+ETGBD是7
41min8minERCP+EST+球囊探查取石+ETGBD是4
51min12minERCP+EST+球囊探查+ETGBD是5
61min1minERCP+EST+EPBD+SPYglass+ET GBD是5
3讨论：
PTGBD是近年来兴起的一项技术，解决了其他胆囊引流方法的一些难点，对胆囊引流的一种重要补充方法。 有研究表明PTGBD与超声内镜引导下胆囊穿刺引流 (EUSGBD) 相比，在成功率上无明显差别，且风险更低、痛苦更少、便于护理。
然而由于内镜下胆囊引流技术难度较高，所以只推荐在内镜技术成熟的医疗中心进行，在护理操作中也需要很多的经验方法[20-21]。对于护理方面的经验提出几点讨论。
术前准备方面：对于患者病情有所了解，并确认患者为服用抗凝药物，或停药5-7天时间，无论是医生还是配合的护理人员需要了解患者MRCP的情况，观察胆管、胰管、胆囊管形态，有助于提高插管的成功率，以及插管时间。
术中：对于急性胆囊炎伴胆总管结石的高危人群术前行内镜下胰胆管造影术（ERCP），可以显著提高术前胆管结石的诊断率，发现可能存在的胆道变异，通过ERCP将导丝通过胆囊颈管超选至肿大的胆囊内，沿导丝放置鼻胆管经胆囊引流化脓的胆汁，可取的较好的临床治疗效果，建议一般插管成功后先行胆道造影，了解胆道情况，如果胆囊管显影，则便于胆囊管的超选；建议先超选胆囊管，后行EST，避免先行EST后胆道内胆汁溢出，胆囊管超选困难；可行小EST，尽可能保留乳头括约肌功能；如果乳头开口松弛，则可不行EST；建议放置猪尾形鼻胆管，胆囊引流时不易脱出。在导丝超选胆囊时护士与术者要有良好的配合度，且护理人员需技术熟练，操作时与医生有良好的沟通，操作者需要对配件性能十分熟悉，在操作中有一些患者胆囊颈段胆囊管狭窄或造影剂无法完全显影胆囊管开开口处，普通的标准导丝超选时可能无法通过，需要选用弯头导丝如（VisiGlide2 G260-2545A0.025inch日本奥林巴斯公司等）才能更好的完成手术。
术后：观察患者有无腹痛加剧情况，观察鼻胆引流管是否通畅，若发现无胆汁或者抽吸有阻力立即进行X线透视，确保位置有无反折，急性胆囊炎患者胆囊有脓性胆汁，我们进行用庆大霉素生理盐水冲洗时应严格无菌技术操作，严格控制冲洗速度和压力。切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大，造成胆道内压力骤 然增高，引起患者不适，发生逆行感染等不良后果[22]，鼻胆引流管冲洗直至胆汁颜色为清亮黄色，引流至两周后拔出，术后密切观察患者病情，确保患者的手术安全并且预防并发症的发生。
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论文作者:马燕妮1，王芳昭1，岳平2，李琼1，许红霞1，张凌恩1，王锡
论文发表刊物:《兰州大学学报（医学版）》2019年4期
论文发表时间:2019/9/11
标签：胆囊论文; 患者论文; 胆管论文; 乳头论文; 胆囊炎论文; 胆道论文; 术后论文; 《兰州大学学报（医学版）》2019年4期论文;