南京市浦口医院 南京市浦口区浦园路18号
摘要：目的 探讨皮瓣修复手外伤性软组织缺损的临床疗效。方法 对2015年5月至2016年5月我院收治的手外伤性软组织缺损患者56例，根据其手外伤软组织缺损的性质、部位、受伤面积等，选择采取骼腹股沟皮瓣、足背皮瓣、游离隐动脉皮瓣进行修复，并进行6-24个月随访。结果 皮瓣修复治疗后，54例成
活，1例患者因皮瓣远端少许坏死，在换药后愈合；3例患者发生血管危象，探查后成活。移植皮瓣颜色与正常皮肤接近，弹性佳，皮瓣无色素沉着，无挛缩，手外形恢复良好，屈、伸指正常，拇指对掌功能正常，能应付日常活动。结论 皮瓣修复手外伤性软组织收到满意的临床疗效，值得进一步推广使用。
关键词：皮瓣修复；手外伤性软组织缺损；临床应用分析
手是人们在生活及从事日常工作的重要操作工具，手部皮肤软组织缺损临床较常见，常合并骨、关节、肌腱及血管、神经外露，选择何种治疗方法使手部皮肤外形及功能获得最佳的修复，一直是手外科医师关注的问题。有效的修复手外伤性软组织缺损，最大限度的恢复人们手部功能和良好的外观，也是我们值得探讨的问题。随着显微外科技术的推广和发展，手部外伤患者以往如果应用单纯植皮无法修复，目前则可采用皮瓣修复，从而实现手功能恢复的目的[1]。皮瓣移植修复是将其他部位完好的皮瓣移到受创部位，从而加速组织恢复的一种疗法，是近年来临床常用的治疗手外伤软组织缺损的常用方法，为了进一步探讨皮瓣修复在手外伤软组织缺损修复中的应用情况，我院自2015年5月至2016年5月对56例手外伤后软组织缺损的患者进行皮瓣修复，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
选取2015年5月至2016年5月收治的手外伤软组织缺损患者56例，其中男性患者34例，女性患者22例，年龄为20-53 岁，平均年龄为36士0.6岁。其中机器压轧伤24例，电锯伤10例，刀切伤10例，绞扎伤12例。其中手掌及手背部软组织缺损24例，手指中部软组织缺损32例。受伤后接受治疗时间为0.5-5h，软组织缺损面积 1.0×2.0cm～3.0×4.0cm。
2 手术方法
2.1 术前准备
手术在指根麻醉或臂丛麻醉/或局麻、硬膜外麻醉，指根部橡皮筋或上臂止血带止血。首先对皮肤表面去坏死组织进行清除，彻底切除污染及无生机组织，如有骨外露现象，用骨锉将外露的指骨残端锉平，必要时可去除碎裂的小骨片，较大骨片用钢丝捆扎或克氏针固定，再根据创面情况选择手术方案。条件允许时一期行皮瓣修复术，有合并伤、创面污染严重、组织失活界限不清、全身情况差者，给予清创后二期修复，一般3-10d；合并瘢痕挛缩的晚期病例，需彻底切除瘢痕，松解周围组织，根据手部组织缺损的部位、范围和程度，结合供区情况，选择相对最佳的皮瓣类型。
2.2 具体方法
不同的皮瓣有不同的手术方法，在供区设计制作皮瓣，在设计髂腹股沟皮瓣修复的时候，保证皮瓣面积略大于创面，对蒂部脂肪进行修剪。对皮瓣边缘血运进行观察，如果有良好的色泽即可转移修复，一般为2-3周的断蒂时间；设计隐动脉皮瓣游离移植修复皮瓣时，以下肢内侧轴线为轴，长度在膝下20 cm至膝上10cm左右，宽度在轴心线两侧6cm范围，掀起皮瓣后，形成以隐神经、隐动静脉、大隐静脉为血管蒂的皮瓣。直接缝合＜3.0cm的供区，全厚皮片植皮＞3.0cm的供区。设计游离足背皮瓣修复的时候，轴中心线为足背动脉走行，根据皮神经及伸肌腱缺损情况，带腓浅神经足背支及趾长伸肌腱联合移植修复，吻合足背动脉和静脉。踝前皮瓣覆盖或足背供区植皮。
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2.3 术后处理
术毕，包扎创面，使用石膏绷带固定，断蒂时间约为手术后3～5周，有需要的患者则作断蒂试验。术后应在专业康复医生的指导下进行功能性锻炼。
2.4 疗效判定标准：按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定[2]。
3 结果
3.1 一般症状恢复情况。对56例患者行皮瓣修复，54例成活，1例患者因皮瓣远端少许坏死，在换药后愈合；3例患者发生血管危象，探查后成活。
3.2 总体疗效分析。所有患者手部功能康复后，对其进行疗效评估，56例患者中，优32例，良20例，可4例，功能恢复满意。
3.3 术后随访。术后继续随访行6-24个月，移植皮瓣颜色与正常皮肤接近，弹性佳，皮瓣无色素沉着，无挛缩，手外形恢复良好，屈、伸指正常，拇指对掌功能正常，能应付日常活动。
4 讨论
手的解剖结构非常精细，其功能复杂而完整，各种原因引起的手部创伤不仅皮肤有缺损，而且常伴有肌腱、骨、关节等外露，因而除修复正常形态结构外，更主要的是及早恢复手的正常运动及感觉功能[3]。目前的临床上，可以通过植皮修复部分手部浅表的缺损，但是，当伤口较深、面积稍大或伴有指骨和肌腱裸露的缺损的时候，其首选的治疗方式则是皮瓣修复。因为皮瓣避免肌腱和指骨的坏死，可以尽快消除创面，其优点是皮下疤痕少，对肌腱的滑动有利。在实际临床应用中，应该根据伤指的具体情况，具体分析从而选择合适的皮瓣，以最大限度的外形及功能恢复，供区功能的影响以没有或最小限度为原则。
本研究采用皮瓣修复治疗手外伤导致软组织缺损，治疗过程中根据损伤部位大小、患者的实际要求、手术对供区的损害程度及皮瓣质地等客观因素，对不同的患者分别采取骼腹股沟皮瓣、足背皮瓣、游离隐动脉皮瓣进行修复，56例患者行皮瓣修复，54例成活，1例患者因皮瓣远端少许坏死，在换药后愈合；3例患者发生血管危象，探查后成活。皮瓣修复治疗之后，皮瓣外形逼真、质地良好、无明显臃肿。在对所有患者进行的6-24个月随访中，移植皮瓣弹性佳、接近正常皮肤的颜色，且皮瓣无色素沉着、无挛缩，屈伸指正常，手外形恢复良好，能够应付日常活动，拇指对掌功能正常。
手部皮肤软组织在手外伤中会造成严重的缺损或肌腱、神经、骨骼暴露明显，无法修复皮肤。临床上对创面的治疗常常采用带蒂皮瓣进行修复，手外伤皮瓣移植有利于后期手功能的重建和创面的愈合，从而最大限度的恢复手功能和减少残疾。行皮瓣移植的基础在于皮瓣带有血液供应，因而抗感染能力较强，且移植手皮肤色泽变化小，并可承受一定的压力和摩擦[4]。选择好皮瓣是手外伤性软组织缺损患者康复能否取得成功的关键。有人[5]认为良好的皮瓣应具备以下三方面条件：①皮瓣的血管条件好，同时解剖恒定以及皮瓣的血管蒂长；②所选皮瓣的皮肤色泽、质地厚薄必须适中；③ 所选供区应相对的隐蔽，应重视供区组织瓣切取后对功能、美观的影响。在对不同部位组织缺损修复时应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点进行权衡，若能选择局部皮瓣修复，则不选择远处皮瓣修复，若可用非主干血管皮瓣修复，则尽量不牺牲主干血管的皮瓣修复[6]。皮瓣切取时应注意皮肤、深筋膜以及血管束三者的连续性，并注意保证皮瓣的血运和回流，以防出现血管危象等并发症，且在皮瓣缝合时密切注意带部的创面不可外露，并使其闭合，皮瓣转移蒂不不能有牵拉、压迫和扭转等现象发生，这些都是保证术后皮瓣成活的重要因素[7]。
术中应彻底清除一切污染及坏死组织，创面周围要适量扩大。皮瓣切取时应仔细解剖和保护皮瓣的营养支。腹部带蒂皮瓣往往由于蒂部处理不当而出现静脉回流障碍，应及时发现静脉危象，拆除蒂部过紧缝线，调整体位，使皮瓣处于较为松弛状态。筋膜蒂岛状皮瓣多有知名动脉供血，手术操作中注意保护好轴心血管，术后动脉供血多无问题，静脉回流障碍则相对多见。
综上所述，实施皮瓣修复治疗手外伤软组织缺损，对患者是一种有效、理想的方法，可明显提高治疗效果，值得进一步推广使用。
参考文献：
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论文作者:富银
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
标签：软组织论文; 患者论文; 外伤论文; 功能论文; 创面论文; 肌腱论文; 血管论文; 《健康世界》2017年第3期论文;