（甘肃省张掖市甘州区人民医院普外科，甘肃 张掖 734000）
[摘要]目的：探讨综合性术前评估方法在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值。方法：将 226 例患者分为观察组 124 例（实施术前评估）和对照组 102 例（未实施术前评估）。术前综合分析患者的临床资料、病史及辅助检查，完成对观察组每一名患者的术前评估并评分，根据评分将观察组患者分为三个亚组：0~1 分为简单组，2~3 分为一般组，≥4 分为困难组。结果：①简单组、一般组、困难组的手术时间逐渐延长，三组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。②观察组手术时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组中转剖腹 4 例，中转率为 3.2％，对照组中转剖腹 13 例， 中转率为 12.7％ ，观察组中转率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。③观察组共出现并发症 5 例，发生率为 4.0%，其中出血 2 例，感染 2 例，胆管损伤 1 例；对照组共出现并发症 16 例，发生率为 15.7%，其中出血 6 例，胆管损伤 4 例，感染 3 例，胆漏 2 例，胃肠道损伤 1 例；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论:通过综合评估 LC 患者临床症状、病史及辅助检查结果等，对手术的难易程度进行评定，并选择合理的治疗策略，对降低少术中胆道损伤等并发症及中转开腹率具有重要的意义。
[关键词]术前评估; 腹腔镜；并发症；胆囊切除
Analysis of the application value of preoperative evaluation in laparoscopic cholecystectomy
QIAN Lemin.Department of general surgery; Ganzhou district people's Hospital of Zhangye city; Zhangye 734000,China.
[Abstract] Objective: To exploxe the application value of comprehensive preoperative evaluation
in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods: 226 patients were divided into observation group 124 cases (the patients of preoperative evaluation ) and control group 102 cases (the patients of no preoperative evaluation). we analyzed the comprehensive clinical data of the patients, medical history and auxiliary examination to complete the preoperative evaluation and preoperative score of each patient of observation group. According to the score, the observation group were divided into three groups:simple group 0~1, general group 2~3 and difficult group more than 4.Results: ①the operation time of the simple group, general group, difficult group increased gradually, the difference was statistically significant between the three groups (P<0.05).②The operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group, with significant
observation group, the incidence rate was 4%, including 2 cases of hemorrhage, 2 cases of infection, 1 cases of bile duct injury; There were 16 cases with complications in the control group, the incidence rate was 15.7%, including 6 cases of hemorrhage, 4 cases of bile duct injury, 3 cases of infection, 2 cases of bile leakage, 1 cases of gastrointestinal tract injury; the incidence rate of complications in observation group was significantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion: through the comprehensive
①
evaluation of LC patients with clinical symptoms, medical history and the results of auxiliary examinations, the degree of difficulty of the operation was evaluated, then we can select a reasonable treatment strategy to reduce the complications such as bile duct injury and conversion to laparotomy. It is significative in the operation of LC.
[keyword] preoperative evaluation; laparoscopic cholecystectomy; complications; cholecystectomy
近年来，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已逐步取代传统的开腹手术，成为治疗良性胆囊疾病的金标准[1-2]。但同时有报道困难型 LC 手术数量不断增加，临床上并发症的发生及中转开腹仍经常发生。因此，术前评估手术的难度并选择相对应的措施，对提高其治疗效果有着重要意义。目前，大部分医院仅以超声检查来预测 LC 的难易程度[3]，然而，有时候不能够对影响 LC 手术安全的危险因素进行全面掌握。本研究提出全新的综合性术前评估方法，以患者术前临床症状、病史及辅助检查三者相结合，对手术的难易程度进行评估后，制定最佳的手术方案，以减少胆道损伤及其它并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究拟前瞻性纳入 2009 年 8 月至 2015 年 1 月在我院就诊并接受 LC 治疗的胆囊疾病患者共 226 例。其中实施术前评估的病例 124 例为观察组，未实施术前评估的病例 102 例为对照组。其中男 89 例，女 137 例；年龄 16～78 岁，平均（45.7±9.7）岁；急性结石性胆囊炎 126 例，慢性结石性胆囊炎 69 例，胆囊息肉样病变 31 例；有合并症患者 64 例，其中冠心病 23 例，糖尿病 19 例，高血压病 12 例，其它 10 例。两组患者性别、年龄、疾病类型、合并症等方面比较无明显差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 1.2.1 术前评估
术前评估小组由 2 名高年资肝胆外科医生组成，综合患者的临床资料、病史及辅助检查，完成对观察组每一名患者的术前评估，严格掌握 LC 的适应症，慎重筛选病例，完成手术方案的制定。术前评估内容包括：（1）临床资料：性别、年龄、体重、症状、体征；（2）病史：发病时间、病程长短、是否复发、既往用药情况、手术史、其它合并症等；（3）超声检查：患者检查前禁食 8h 以上，分别取仰卧、左侧卧位、右侧卧位，连续进行纵、横、斜不同切面的检查，观察胆囊的大小及壁厚，结石的大小、位置及移动度，Calot 三角粘连情况，肝外胆管、脾脏、胰腺情况等。（4）其它辅助检查：血常规、肝肾功能检查、血尿淀粉酶检查等。
1.2.2 评估标准
根据患者 LC 手术的危险因素进行评分：男性，手术前 3 周胆绞痛史，急性胆囊炎保守治疗史，右上腹疼痛，肝功能异常，血尿淀粉酶升高为 1 分；胆囊肿大（直径超过 4.5 cm），胆囊萎缩，上腹部手术史，腹膜炎史，B 超显示胆囊壁厚度≥6 毫米或胆囊管内结石或胆囊颈部结石嵌顿为 2 分；将各项得分相加，根据总得分将观察组患者分为三个亚组：0~1 分为简单组，2~3 分为一般组，≥4 分为困难组。
1.2.3 手术方法
采用气管内插管全身麻醉，患者取头高足低体位，并适当左侧倾斜 15~30 度。根据术前评估及实际探查情况采用三孔法或四孔操作，人工二氧化碳建立气腹，压力维持在 12～14mmHg，置入腹腔镜，从剑突下穿刺孔取出胆囊。
1.3 统计学方法
全部数据均在 SPSS17.0 软件上统计，其中计量资料用( x ±s) 表示，两组间比较应用 t 检验，多组资料比较采用单因素方差分析；计数资料应用 χ2 检验，以 P＜0.05 表示有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组术前评估情况
观察组患者均顺利完成手术，三个亚组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；简单组、一般组、困难组的手术时间逐渐延长，三组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；共发生中转剖腹 4 例，一般组 1 例，困难组 3 例；观察组术后共出现并发症 5 例，其中简单组 1 例（感染 1 例），一般组 1 例（出血 1 例），困难组 3 例（出血、感染、胆管损伤各 1 例）。见表 1。
2.3 并发症发生情况
观察组共出现并发症 5 例，发生率为 4.0%，其中出血 2 例，感染 2 例，胆管损伤 1 例；对照组共出现并发症 16 例，发生率为 15.7%，其中出血 6 例，胆管损伤 4 例，感染 3 例，胆漏 2 例，胃肠道损伤 1 例；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=删，P=删）。
3 讨论
LC 具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、不留疤痕及住院时间短等优点，在国内得到了广泛开展，目前是我国技术最成熟的腹腔镜技术。但不同地域、不同级别医院的操作技术的水平差别较大，同时术前病例筛选存在不平衡性，其胆道损伤等并发症及中转开腹仍不可避免。国内报道[4]，在过去近 10 年内，LC 并发胆道损伤或出血并发症超过 1000 例。Amir 等[5]回顾性调查 1997~2005 年某医院 LC 并发症的频率，结果显示，426 例胆囊炎患者最常见的并发症是残石（1.64%），其次是胆道损伤（1.4%），胆漏（1.4%）和出血（1.17%）。虽然中转开腹并不能认为是 LC 手术失败，而是保证患者安全、减少并发症及确保手术质量的明智之举，但中转开腹也意味着失去了 LC 手术的优势。因此有必要在临床上寻找一种实用、客观、准确率高的术前评估方法。
LC 术前评估是一个简单、可靠的预测模型，它能够通过术前风险评分定义手术的难易程度，同时根据术者的手术操作水平选择合适的患者或手术方式，以此消除因操作技术水平而产生的负面效应[6]。但目前国内大部分学者认为术前超声检查预测 LC 的难易程度准确度较高，是预测 LC 难度的主要手段[7]。我们认为影响 LC 手术难度的因素是多方面的，必须对患者进行全面的评估才能准确预测 LC 手术难度。有报道显示性别、糖尿病、肥胖、胆红素升高、胆囊壁厚、胆总管增宽、腹部手术史等都是 LC 手术的危险因素[8]。张茂林等[9]综合分析患者术前临床资料并制定了评分标准，将 460 例患者分为容易组、困难组、极困难组，研究显示术前评估能够显著提高手术成功率，减少并发症及中转开腹的发生。本研究提出全新的多模式术前评估方法，以患者术前临床症状、病史及辅助检查三者相结合，对手术的难易程度进行评估后，制定最佳的手术方案。通过术前评估方法将 LC 手术患者定义为简单、一般、困难三个级别，同时根据腹腔镜下处理复杂胆囊手术的原则，做好术前准备，采用相应操作技巧，规范术中操作，有助于安全完成困难型 LC。研究结果显示，简单组、一般组、困难组的手术时间逐渐延长，三组相比具有明显差异（P<0.05）。同时本研究纳入 102 例未进行术前评估的 LC 手术患者与观察组对比分析。研究结果显示，观察组手术时间、中转开腹率、并发症发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示术前评估 LC 手术的难度有助于我们安全、有效的实施 LC 手术，对减少术中胆道损伤等并发症的发生以及降低中转开腹率具有重要意义。
综上所述，术前评估是降低少术中胆道损伤等并发症及降低中转开腹率的关键，通过综合评估 LC 患者临床症状、病史及辅助检查结果等，对手术的难易程度进行评定，并选择合理的治疗策略，对临床 LC 治疗胆囊疾病具有重要的临床价值。
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论文作者:钱乐民,邱燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/23
标签：术前论文; 手术论文; 胆囊论文; 并发症论文; 患者论文; 损伤论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2017年3期论文;