王 茜
江苏省泰兴市人民医院 江苏 泰兴 225400
【摘要】目的：探讨喉癌合并糖尿病患者半喉切除术围手术期营养干预与护理措施。方法：对 1 例喉癌合并糖尿病患者在半喉切除术围手术期，给予营养护理，行饮食管理，加强术前、术后血糖控制，密切观察病情变化。结果：患者术前、术后的血糖控制良好，切口愈合好，如期拆线，未发生感染及咽漏，按预期目标康复出院。结论：加强围手术期营养护理，严格监测血糖，预防感染，有利于患者术后康复。
【关键词】喉癌；糖尿病；半喉切除术；营养干预；护理
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】A
喉癌是耳鼻喉头颈外科常见的肿瘤，手术是治疗喉癌的主要手段【1】，我院于2015年5月收治了1例喉癌合并糖尿病患者，行半喉切除术，通过围术期营养干预及精心护理，取得较好效果，现将体会报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
患者葛菊华，男，52岁，住院号：609950，因“声嘶两月余”入院，电子喉镜示：双侧声带呈慢性充血，右侧声带见微生物。入院后予抗炎、雾化等对症治疗，并完善相关检查，于2015-05-21在全麻下行“喉镜下行右侧声带微生物摘除术”，术后予以抗炎治疗。病检提示：（右侧声带）鳞状上皮中-重度不典型增生，局灶高级别上皮内瘤变。入院后监测空腹血糖8.4-12.4mmol/L，早餐后两小时血糖15.4-18.9mmol/L，糖化血红蛋白测定9.6%↑，胰岛素测定5.22uU/ml，C肽测定2.54ng/ml。既往有“糖尿病”病史10年，平时服用“二甲双胍、格林吡嗪”。术前诊断：喉癌（TINOMO）、糖尿病。于2015-06-04上午全麻下行“右侧半喉切除及肌皮瓣转移修复术”。
1.2营养状况评定根据患者体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度、血浆白蛋白、肌酐/ 身高指数等指标对患者进行营养状况评估【2】，营养状况基本正常。
1.3结果通过手术前后营养干预、血糖监控及精心护理，患者手术前1天和术后1 周空腹血糖均控制在低于8 . 6mmol/L的水平，其他各项血生化指标无明显改变。术后均未出现低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷等代谢紊乱，BMI未见明显下降，患者痊愈出院。
2 营养护理
2.1术前营养护理
术前营养护理7～10天，供给充足适当的热量和适当比例的碳水化合物，增加蛋白质比例，补充维生素，使蛋白质、肝糖原贮备充足，减少因手术应激和禁食造成术后蛋白质、脂肪分解增加和酮体产生增加，及时纠正负氮平衡，防止酮症酸中毒的发生；同时使血糖控制在较低水平。待内环境稳定、血糖平稳、营养状况明显改善后择期手术。
①心理护理
喉癌合并糖尿病患者心理十分复杂，担心术后效果、伤口愈合困难等，容易产生急躁情绪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术前精神若过于紧张, 可致交感神经兴奋, 血中儿茶酚胺等抗胰岛素激素增多, 使高血糖难以控制, 影响手术进行。术前耐心向患者讲解手术方式、过程及糖尿病相关知识, 消除患者思想疑虑, 帮助其树立战胜疾病的信心, 积极配合手术治疗。
②糖尿病饮食
经营养师会诊，术前给予糖尿病饮食，其中蛋白质所占的比例为15 %, 脂肪为25 %, 碳水化合物为60 %【3】，同时补充维生素及微量元素，戒烟酒。按规定热量进食，三餐分配为1/5、2/5、2/5，定时定量，利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。饮食中增加纤维含量，每日不少于40g，可促进肠蠕动，防止便秘，同时延缓食物的消化和吸收，降低餐后血糖高峰。尽量选择温凉适宜的半流质饮食, 避免进食油炸、辛辣、干硬等食物。
③密切监测血糖
手术的应激反应及麻醉会使血糖升高，从而增加了手术的危险性。因此，有效监测及控制血糖水平，维持内环境稳定至关重要。监测患者空腹及餐后2h血糖。
④健康指导
告知患者血糖的正常值，学会计算标准体重，养成健康的生活方式；指导患者认识低血糖反应的症状，如出现心慌、出汗等，应进食甜食。
⑤术前准备
由于糖尿病患者免疫功能低下，极易发生感染，故术前备皮需特别仔细，不能损伤皮肤。
2.2术日晨禁食、禁水8h，停用胰岛素，术前测血糖，插胃管，以便术后肠内营养的供给。2.3术后营养护理
手术作为一种应激状态，加重了糖尿病患者的代谢紊乱，使其更易发生高血糖、酮症酸中毒等现象，而高血糖可引起水、电解质紊乱，同时高血糖使免疫功能受损，增加了继发感染的发生率【4】；另一方面手术应激使术后早期机体处于高分解代谢。因此，术后7～10d给予合理的营养干预及精心护理，直接影响患者的预后，是顺利度过危险期的重要环节。
①术后常规护理
患者术后待麻醉清醒返回病房, 予去枕平卧位, 嘱患者勿过度活动颈部以免引起伤
口出血。安置床旁心电监护仪器, 监测生命体征。妥善固定负压引流管、尿管于床旁, 防止牵拉引起患者不适或发生管道脱落等不良护理事件。观察各引流管引流液的颜色、性质及量, 如有异常及时报告医生处理。保持气管套管通畅, 观察痰液的颜色、性质及量。
②血糖控制和监测
术后2～3d血糖波动最大。患者返回病房后应立即进行血糖测试, 以后每4h测1 次, 至血糖稳定后改为测空腹及餐后2h血糖, 使血糖控制在7.0～10.0mmol/L 。
③营养支持
喉癌患者术后不能经口进食, 需留置胃管管喂流质饮食直至伤口愈合。而糖尿病患者多伴有负氮平衡, 术后能量需求增加, 更需要营养支持治疗, 如果术后早期未及时提供外源性热量, 就会使机体增加自身蛋白分解而加重营养不良。患者术后采用我院营养科制作的匀浆膳行肠内营养。在鼻饲前15～30min抽吸胃管,观察胃内残留量,如胃内残留量>100～150ml时应暂停或延迟鼻饲,无异常时遵医嘱皮下注射胰岛素。鼻饲前吸尽痰液,鼻饲方式采用50ml注射器经胃管推注法,推注速度宜慢,每次时间15～30min,鼻饲液的温度以35～38℃为宜,分3～6 次推注。经过有效的肠内营养, 患者未发生低蛋白血症。
④气管切开护理
糖尿病本身是代谢性疾病，体内营养消耗增多，体内蛋白质合成减少，对细菌感染防御能力差，更容易发生肺部感染，所以气管切开术后的护理应严格无菌操作。保持气管切开口周围皮肤清洁，纱布清洁干燥。及时清除套管内的分泌物，如痰液黏稠，给予雾化吸入，3 次/d。临床观察，雾化吸入稀释痰液，在减少肺部感染中，起着至关重要的作用。同时可浸湿纱布遮盖管口，可过滤空气，增加气管套管内湿度，降低肺部感染。气管内套管清洗消毒应3 次/d，高压灭菌后将内管轻轻插入气管套管内。在病情允许的情况下，应尽早拔除气管套管。
⑤并发症的预防及护理
出血:术后24h应严密观察伤口出血情况，每15～30min巡视病房1次，如发现颈部伤口处有隆起并有呼吸困难，气管内吸出大量血性分泌物，提示有大出血的危险，应立即通知医生，并持续气管内吸引，以免凝血块形成阻塞气管引起窒息，按医嘱给予镇静剂和止血剂。
感染:由于糖尿病患者机体长期在高血糖状态下，自身免疫和再生机制受到破坏，抵抗力下降，导致伤口易感染，愈合慢。术后遵医嘱给予抗生素，严格无菌操作，保持伤口干燥，做好各种基础护理工作。患者无感染发生。
3小结
喉癌合并糖尿病的患者在术前应对患者的各项生命体征进行评估，充分做好术前准备工作；术后要针对血糖波动和突发感染等主要问题研究护理措施．稳定患者血糖水平，降低感染发生几率及并发症。本病例研究在患者半喉切除术围手术期给予营养护理, 将血糖稳定在糖尿病控制标准【5】的正常水平, 使患者机体的营养供给得到保证, 顺利度过围手术期，康复出院。
参考文献
【1】田永泉主编.耳鼻咽喉科学[M ].北京：人民卫生出版社, 2001：203.
【2】黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：307-310.
【3】黄承钰.疾病营养治疗[M].成都:四川大学出版社,2006 :313 .
【4】蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京:人民卫生出版社，2000：528.
【5】曹伟新主编. 临床营养新概念与新技术[M].北京:人民军医出版社, 2002: 111- 126.
论文作者:王 茜
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
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