美国的医疗保障制度改革及对我国的启示，本文主要内容关键词为：美国论文,制度改革论文,启示论文,医疗保障论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
美国是在西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保障制度的国家。进入80年代美国的医疗保障制度开始出现破绽，问题重重。1992年克林顿当政伊始便将它作为改革的头号议题，虽流产夭折，但它仍是其连任的重要政策纲领之一。可见美国医疗保障问题的重要性，它是当今美国最富有现实性与挑战性的经济、社会问题。对于正处在医疗保障制度改革中的我国，美国的实践、经验以及挫折无疑都是有益的参考。
一、美国医疗保险制度的概况与问题
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保险体系以民间的商业医疗保险为主体，对老人、残疾人、低收入者辅以政府的公共医疗保险与补助。民间商业医疗保险覆盖了美国总人口的70%，而且大部分由企业为职工购买，是美国企业福利的主要组成部分，个体经营者与农民则自我负担加入民间商业医疗保险。只有25%的人口享有联邦政府的公共医疗保险与补助，一种是以一定程度以上的残疾人和65岁以上的老人为对象的制度，称为“老年保健医疗”(Medicare)，它分为强制与自愿两部分，对于住院医疗保障采取强制加入方式，向在职职工征收社会保障税，税率为工资收入的2.9%，职工与企业各分担一半；对于门诊医疗及医药费保障则是自愿加入方式，每月缴纳保险费约40美元。另一种公共医疗保险的对象是无保的低收入职工、失业者，称为“穷人医疗补助”(Medicaid)，保证贫困者能够享有一定的医疗保障。美国的医疗保障体系充分体现了自主、自立的原则，它现在所面临的迫切问题有以下两个方面。
一是庞大的医疗费支出使美国的经济与财政负担沉重
进入80年代以来，美国的医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增（同期平均消费价格指数上涨率为8.7%），1992年美国的医疗费支出总额为8385亿美元，占GDP的14%，占GNP的12%，而西方发达国家医疗费占GNP的比例平均为9.2%。人均医疗费方面，1992年为3340美元，占实收入（扣除所得税后）的比例由60年代的10%左右上升到1992年的17%。根据美国议会预算局推算，如果医疗费如此放任下去，21世纪前叶美国的医疗费将达GDP的30%之多。
如此沉重的医疗费支出对于美国的经济影响极大。首先，它已成为美国财政赤字的首要因素。联邦政府用于公共医疗补助的支出从80年代末起以10%以上的速度持续增长，1993年达2400亿美元，成为联邦预算中与国防支出相匹敌的最大的财政支出项目之一，其占财政支出的比例由1965年的3%上升到1993年的17%。在今后联邦政府财政支出预测中，医疗费支出是惟一超过经济增长率的项目，它将继续是联邦政府近期内赤字膨胀的最大因素。过于庞大的联邦政府医疗费支出已经挤压了其他需要公共支出的领域，如教育、住房、监狱等。
医疗费的过度膨胀对于美国经济的最大影响在于扼制了美国企业的国际竞争力。医疗费支出的大幅度增长使得美国企业在医疗保险上负担过量，处于不利的竞争条件之下。如Chrysler公司推算，每生产一台汽车需要多付出700美元的医疗成本，这大约是日本车的2至3倍，其他汽车公司也大致如此。为了控制劳动成本、保持竞争力，美国企业便将医疗负担转嫁到减少工资增长上。从1987年至1992年的5年间，美国企业用于医疗保险的支出上升了9.9%，而工资增长仅为4.3%，此间的消费价格指数上涨率为4.3%，工资实质上并没有增长。还有一些分析结果指出，医疗费的过大支出造成近年来国民储蓄率的降低，阻碍美国经济的健康发展。因此，不仅是政界、财界、学术界认识到医疗改革的紧迫性，民意测验也显示，大多数美国民众认为，医疗制度需要改革。
探究20年来美国医疗费增长过猛的原因，除了人口结构逐渐趋于老龄化以及美国特有的暴力与吸毒等所产生的医疗需求增多外，测算结果表明，医疗制度本身的原因还是最主要的。从积极的一面来看，生命医学的开发、脏器移植等将过去不可能的治疗变为现实，掌握尖端医疗技术的医务人员与尖端的医疗设备又自然提高了医疗成本。从消极的一面来看，现行的保险给付大部分没有选择医疗机构的功能，病人的医疗费负担意识淡薄，听任医院与医生采用偏高成本的治疗手段或不必要的治疗，造成了过度医疗，甚至浪费。
二是3800万无保者的存在与不充分的就医
尽管美国拥有一流的医疗技术并消费着世界4成的医疗费用，但很难说它的国民具有世界一流的健康水平与享有世界一流的医疗保障，如它的幼儿死亡率排在世界19位，男女平均寿命分别为世界第21位、16位。最严重的问题还在于，因保费负担过重，相当于人口15%左右的3800万人没有加入任何医疗保险，又因医疗价格昂贵，他们没有支付能力被拒绝治疗或尽量不接受治疗的比例极高。这些无保者多为中小企业职工、中低收入者，他们的医疗保障水平远远低于大企业职工与富裕阶层，是美国贫富差别的一个缩影。另外，美国的民间商业保险可以选择投保人，具有慢性病、既往症、疑难杂症者一般都被拒保或需缴纳更高额的保费，有些人为此甚至失去工作，因为企业不愿为有病的职工继续担负高额的保费。而联邦政府的“穷人医疗补助”标准又极低，既加入不了民间商业保险又得不到公共医疗补助者不在少数。还有一些年轻健康的人因保费负担过重也不愿投保，这样的消费者“逆选择”行动使投保人中老弱者的比例增高，进一步提高了保费。此外，即便加入了医疗保险也并非万事大吉，一般的保险给付水平难以应付昂贵的医疗费。根据一项调查结果，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3/4竟是投保者。
二、克林顿医疗保险制度改革的要点与挫折
克林顿上台后，立即拉开了自1935年创立以来美国医疗保障体系最根本性改革的帷幕。克林顿政府所进行改革的目标是建立全民医疗保险制度，同时降低医疗费支出总额。保证每一个美国人不论健康程度如何，有无职业，收入多寡，工作掉换和直到迈入老年期，一生能享有广泛的医疗保险，其医疗福利与美国现在大公司所提供的相同。但是它的指导思想并不是建立一个全新的公共性的保险制度，而是在原有的民间保险市场基础上，充分利用市场的竞争原理，施加管理。运用“管理性的竞争”机制，达到降低医疗费支出的目的。
改革的核心是创立一个称之为“区域性医疗联盟”的制度，它是在每个州设置若干个代办区域内医疗保险费的机构，可以属于州政府机构或民间非盈利公司。5000人以下公司的职工与个体劳动者向此机构缴纳保险费，由此机构负责与医疗服务方面交涉；5000人以上的公司可自办医疗保险，但要缴纳1%的税。这意味着每个公司不论大小，必须为职工提供医疗保险，公司与职工的负担比例为8:2。对于公司超过工资总额7.9%以上的部分政府将补贴，对小公司的补贴更加丰厚。个体劳动者的医疗保险将全部免税，而现在只有25%免税。对于低收入家庭超过工资收入的3.9%以上部分政府将补贴。在区域性医疗联盟制度下，医疗服务由医疗保险种类与医疗机构、医生、医疗内容相配套，组成各种医疗服务方案，由州政府核定后，供区域性医疗联盟选定，投保者可在联盟选定的若干方案中选择适合自己的医疗服务方案。联盟定期公布各种医疗服务方案的评审结果，供投保人参考。每个区域性联盟的保险费完全由区域内所花费的医疗费来决定，同一区域采用同一保险费率。克林顿方案所提的主要原则许多州实际上已经开始试行，比如新泽西州、纽约州禁止保险商歧视小团体与不健康的人，佛罗里达州的新法律设立了11个社区医疗保险联盟。联邦政府为了实施这一新的改革计划所需要的财源，将通过削减现行的“老年保健医疗”、“穷人医疗补助”的支出与提高香烟的联邦税来筹集。
克林顿政府同时期望，区域性医疗联盟能集中消费者的医疗购买能力，拥有与大企业一样的代表投保者洽谈价格的交涉能力。这样的制度可提高医疗需求的价格弹性，刺激医疗供给在价格与质量上的竞争，从而达到控制医疗费膨胀的目的。除此以外，克林顿方案还准备设立一个全国性的机构——国家医疗委员会，来监督保险费的上涨，为每个区域制订预算计划，力求将全国医疗费的增长率控制在消费价格上涨率十人口增长率以内。在必要时管制医疗保险的保费，并设置医疗费的上限，上始国家、州、市，下至医院、每个疗程，都考虑在必要时进行价格及供给量的管制。
众所周知，克林顿政府的医疗改革计划在议会未获通过以失败而告终，反对党议员在此充当了企业界、保险业界、专家等反对势力的代言人。虽然反对势力也一致认为美国的医疗保障体制必须改革，但对克林顿方案的批判与抵抗甚烈。争议的焦点主要为以下几点。(1)由于医疗给付的标准设定太高，企业的医疗保费负担过重，特别是对中小企业，可能会使1000～2000万人面临工资下降或其它福利恶化、100万人面临失业的危险，而且往往是医疗改革所要救助的低收入者首当其冲。(2)对于区域性医疗联盟制度的疑问过多。到2004年2亿人、7400亿美元的医疗保险将托付给这个未知的新制度，效果难以预期，风险太大。而且赋予区域性医疗联盟过大的权限，容易助长产生一个新的庞大的政府官僚机构，并容易形成由联盟控制的垄断市场。(3)对于改革后所需要的财政投入测算过低，而对通过节源与增税的财源收入又估计过高。议会预算局得出了与克林顿改革班子截然相反的预测结果：财政赤字改革后将继续扩大，1995至2000年将累计达740亿美元，直至2004年才会有缩减的可能。(4)对于医疗价格与保险费的管制不利于尖端医疗技术的开发与利用。(5)同一区域同一保险费率会在健康与非健康、年轻与年老投保者之间产生负担的不公平，还可能使1亿人保费负担加重。
克林顿为争取更多的国会议员、普通公民和特殊利益集团的支持，实现医疗保障体制的根本改革，在国会讨论改革的过程中作了多次的妥协让步，甚至表明可以考虑放弃人人有保的基本原则。但这场以不可阻挡之势开始的改革浪潮经过1年多幕前幕后的反复论争，各种利益群体的交锋，老百姓顾虑重重，国会议员精疲力竭，改革步履艰难，在1994年国会期间讨论进展迟缓，终于在国会即将结束时放弃继续讨论而宣布收场。综观克林顿医疗改革失败的原因，既有改革计划尚有改进之处，也有来自既得利益集团（保险业、医疗机构）的政治抵抗，更有美国特有的厌恶政府过多干预的世风之因，而被反对势力借题发挥。如当时共和党参院领袖鲍勃·多尔就攻击道：“总统提出的政府控制一切的计划可能带给你的是更高的价格、更少的选择、更多的税赋和更大的政府控制”。
三、对于我国医疗制度改革的借鉴之处
克林顿所推动的美国医疗改革虽然还没有最终实现，有待克林顿在本届任期内继续努力，但回顾它的改革历程，对我国的医疗改革有着不少有益的启迪和借鉴，可以归纳为以下四个方面。
第一，我国的医疗改革要坚持以逐步实现全民皆有医疗保障为最终目标。美国医疗改革的实践表明，强制性地要求每一个国民加入医疗保障对于保险个人生活与社会安定是必由之路。如果像美国现状那样仅依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险或自办保险，就会过分依赖企业的财力，容易形成一批被各类保险都覆盖不到的阶层，这是美国医疗改革所提示的最大教训。我国现在所进行的医疗改革正是以保证城镇职工人人享有基本医疗保障为主要目的的。在农村，虽然相当一段时期内还不可能达到人人皆保，还主要依靠推广农村合作医疗，但是我国政府已对“2000年实现人人享有卫生保健”等战略目标向国际社会作出了承诺并开始积极地付诸实施，这些都是向全民享有基本医疗保障迈进所作出的具体努力。
第二，采取渐进的改革方式。医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整，因此宜采取渐进式的改革方式，不能企图毕其功于一役。美国医疗改革失败的原因之一就是对医疗保障的负担与给付标准设定得偏高、推进的速度过急。有鉴于此，我国今后医疗保险制度的改革，更要注意发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需要的差异，应有不同的负担与给付标准，改革的范围也要逐步拓宽。
第三，应保持医疗投入的适度增大。虽然我国与美国同样，存在着医疗资源浪费、近年来医疗费增长较快以及某些高级医疗设备相对过剩的问题，但从整体上来说，我国的医疗费水平与美国有着难以类比的差异。我国现在的医疗消费水平还很低，全国医疗费占GDP比重只有3%左右（1990年），不仅与发达国家平均的9.2%难以比拟，在发展中国家也不算高，如印度为6%，亚洲平均为4.5%。我国现在医疗的主要矛盾是生产力水平不高，大众购买不起相对高价的医疗服务。这个矛盾不仅在农村表现突出，即使在某些城镇，基本的医疗也并非完全得到保障，与美国、日本相比，就诊的有效需求还较小，头疼脑热等小病多是靠吃药自我治疗。因此随着经济的发展，收入水平的提高，医疗费的相对快速增长是必然的也是必须的。
但是就我国最近的发展趋势来看，医疗费的增长速度比起经济增长相对缓慢。如果从绝对额来看，一般被认为增长过快的城镇职工医疗费（含退休、离休人员，由用人单位负担），80年代以来确实增长很快，“七五”期间国有单位职工的人均医疗费年平均增长29%，1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。但是应该注意的是，与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%，只有云南与新疆两地的医疗费增长超过了工资增长。1992年以来医疗费增长的相对钝化现象可以考虑有以下4个方面的原因。一是最近几年公费医疗、劳保医疗出现了各种形式的给付制度调整，增加了个人就诊时的负担比例，抑制了一些过度医疗消费；二是通过医疗费的包干制、行政干预等，对医疗机构的医疗费总量进行了控制；三是一部分国有企业、集体企业的经营状况恶化，承担不了职工的医疗费，职工有病只能尽量不就医或自己负担，这部分医疗费可能实际会有增长，但并不意味着医疗保障水平有了实际的提高；四是工资水平易受经济波动、分配制度改革的影响，而医疗消费则不太敏感。这些原因不论是积极的还是消极的，作为结果的医疗费增长钝化表明了城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高，这与我国医疗事业总体投入不足有很大的关系。
今后随着医疗保险制度改革范围的逐步扩大，公费医疗、劳保医疗制度中不合理消费、过度消费将会减少，但同时医疗费也会具有新的增长因素，因为占职工总数22%的城镇集体经济职工以及国有亏损企业职工将会享有比至今为止更充分的医疗保障，有效医疗需求的增加将会带来医疗消费的增加，从九江试点改革的第一年已观察到这种趋势。这种增长应该是正常的。
笔者认为，今后在通过医疗消费结构调整来保证基本医疗的基础上，应逐步适当地提高医疗费水平，而不能过度控制，否则医疗机构也得不到合理的补偿，起码应保持医疗费的增长与经济增长同步，即GNP增长率+消费价格指数涨幅的水平。通过行政干预而控制的医疗费增长幅度应以各地区的经济增长与物价涨幅而定。
第四，有效地控制医疗费中不合理的因素。在充分保证向医疗方面不断增加资金投入的同时，还需要在医疗费的增长中控制不合理的因素以及降低医疗成本。我国在这方面已采取了一些有效的措施，如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后在保险制度改革深入进行的过程中，还可以参考美国的作法（或设想），加强对医患双方的制约机制。
首先，应考虑让患者在每次就诊时负担一定比例的治疗费（如5～10%），即使治疗费不超过个人账户的积累额，这样会对患者就诊有一定的制约作用，可以减少个人账户积累额的滥用。对于个人负担有困难的低收入者可设立政府医疗补助制度，根据一定标准直接补助。对于一定额以上的治疗费可以加大个人的负担比例，同时鼓励企业与个人加入商业保险，减轻大病治疗时的个人负担。
其次，应在医疗机构之间加强竞争，使医疗机构在降低医疗成本上具有能动性，真正“有利可图”，努力去开发与利用成本低的医疗方法。否则，医疗机构自身努力降低成本，只会带来下一年定额预算的减少，因此往往只是被动地去执行经费。我国今后的医疗保险制度与美国的市场型体系不同，是社会保险为主的形式，保费标准、医疗收费标准大体统一，定额预算参照既往基数，总的来说缺乏竞争性与选择的多样性。但是可以考虑通过保险机构定期向投保者公布医疗机构的服务质量，包括治疗效果、病别治疗费用等，使价格低、服务质量高的医院能获得更多的患者，增加医院收入。特别是患者需要自己负担一定比例的治疗费后，对各个医疗机构的费用与疗效会更为敏感。同时保持定额结算标准根据地区整体平均水平来定，这样努力降低医疗成本的医院就会出现节余，进而刺激与带动整体的医疗成本的下降。
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