西南医科大学附属医院神经外科 四川 泸州 646000
【摘要】目的：针对重型颅脑损伤患者进行合理、有效的护理干预，预防压疮发生。方法：对198例重型颅脑损伤患者采取针对内、外部因素、饮食、内环境等方面，进行科学、系统、有效的综合性护理干预措施。结果：住院期间无1例患者有压疮发生，出院时与入院时比较P<0.01。结论：对重型颅脑损伤患者自入院时即进行压疮预防性护理及系统化管理，可有效地避免压疮发生，从而减轻患者痛苦，较少家庭负担。
【关键词】重型颅脑损伤；压疮；护理干预
【 abstract 】：objective for patients with severe head injury to carry on the reasonable and effective nursing intervention and prevention of pressure ulcers. Methods 198 patients with severe craniocerebral injury in view of the internal and external factors，diet，environment，etc.，in science，system，the effective comprehensive nursing intervention measures. Results hospitalization no 1 case of pressure ulcers. Conclusion in patients with severe head injury from the hospital for pressure ulcers preventive care and systematic management，can effectively avoid pressure ulcers.
【 key words 】：severe craniocerebral injury；Pressure sores；Nursing intervention
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-020-02
压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，是临床常见的并发症，也是护理工作的重点内容，医院管理评审将压疮发生率作为衡量护理质量的重要指标之一。重型颅脑损伤（TBI）患者由于意识丧失活动受限以及营养素摄入障碍等多种因素易致压疮发生，有效地预防重型TBI患者压疮发生，是神经外科护理工作的重点内容之一。我科2014年3月-2015年8月收治198例重型颅脑损伤患者，对其压疮危险因素进行评估，针对性地采取个体化、综合性护理干预，收到较好的效果，报告如下。
一、资料与方法
1、一般资料
选择2014年3月-2015年8月住院治疗且GCS评分≦8分的重型颅脑损伤患者198例；其中男167例，女31例，按随机方法分为观察组和对照组各99例。
2、方法
对198例重型颅脑损伤患者采取针对内、外部因素、饮食、内环境等方面，进行科学、系统、有效的综合性护理干预措施。预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，因此要求护士在工作中做到以下几点：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换。
2.1一般处理
（1）保持床单清洁干燥无渣削，床单无皱褶。
（2）防止尿液及分泌物粘到皮肤上使皮肤清洁干燥，受压处的皮肤翻身后涂抹爽身粉，室温为18-22℃。
（3）每次翻身的同时观察皮肤受压处的颜色，若皮肤潮红应适当增加翻身的次数，具体翻身时间、次数如下：
2.2减压护理
重型颅脑损伤患者由于运动障碍，入院即安置在气垫床或泡沫垫床上；2h翻身1次并叩背10-15min，保持肢体功能位，并仔细检查受压部位皮肤，对存在的问题予以及时做品管圈处理，如骨隆突部位皮肤发红30-40min不退色，用红外线灯照15-20min，3次/天，并由专人守护，防止烫伤；骨隆突部位垫小软枕或保持悬空；加用床档保护套，防止患者磕伤或四肢皮肤擦伤。
2.3清洁护理
保持皮肤、床单清洁干燥及床铺平整无皱褶，在皮肤皱褶处扑爽身粉或用折叠纯棉毛巾保护；腹泻者及时调整药物和饮食，便后及时清洁并在肛周涂紫草油或锌氧油保护。
2.4营养调理
患者由于意识丧失，不能自主进食，伤后第2天请营养师评定患者的营养状态，制订每日营养计划。根据昏迷患者病情、经济状况选用瑞素1500-2000ml/d持续胃管滴入；或用纽纯素、纽纤素，200ml/次，6次/天；牛奶或混合奶，200ml/d，6次/d；如有消化道出血，暂停管饲。患者清醒后，逐步由流质过渡到普食。
2.5肢体功能锻炼
患者生命体征平稳后24h即进行肢体被动运动，3次/d，每次15-30min，同时按摩肢体，以促进局部血液循环，预防压疮的发生。
2.6降温护理
在采取药物及物理的方法体温仍在39℃以上时。采取头部放置冰帽、冰毯、配合60℃的乙醇或酒加热至42℃左右擦浴，体温高热不退反而继续上升者，笔者采用小包装10cm*10 cm的密封好的冰袋外包裹一小毛巾，放置两腋下、腹股沟、胭窝，一般10min都可下降到38℃以下同时采用低温输液法，为保证生命体征的安全，将0.9%的氯化钠溶液或酬葡萄糖溶液500-1000 ml左右，温度为10℃-15℃式以每分40-60滴的速度，10-12min后体温可在37.3℃-38℃之间。
2.7促醒护理
重型颅脑损伤由于意识丧失、精神活动较低，需对其进行促醒护理。听觉刺激带耳机听音乐、广播和特制的录音带，播放患者最爱听的歌曲和音乐，3-6次/d，每次10-15min；亲人、朋友与患者谈话，6次/d，每次15-30min。抚摩刺激，在安静的环境中，爱人或父母对患者头部及体表进行抚摩、握手，同时行语言刺激，3-6次/d，每次10-15min。疼痛刺激，用棉签杆刺激足底、十趾，强度以不损伤表皮为度，6次/d，每次8-10s；针灸印堂、人中、内关、百会，2次/d。光照刺激，在光线较暗的环境中，用红或绿或蓝色纸包盖手电筒，对患者头面、侧面和正面进行照射，6次/d，每次10下。
2.8心理支持和健康宣教
良好的服务态度和耐心的解释工作，是病人及家属愿意接受和配合护理的前提。护士多与病人家属沟通，同情体贴病人，为病人康复创造良好的氛围，士曾强病人战胜疾病的信心，使病人每天能以良好的心态配合治疗护理。与病人和家属建立友善的关系，取得病人及家属的充分信任，对其进行卫生宣教，介绍压疮发生的原因、易发部位、预防措施等知识，讲明经常改变体位的重要性及发生压疮的危害。
二、结果
患者住院期间均未发生压疮，患者入院时、出院时压疮危险因素评分比较（ ±s）
出院时与入院时比较P<0.01
三、讨论
压疮即是局部组织长期受压，发生组织缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂或坏死的病理学改变。其发生均由机体内部、外部不利因素共同作用，内因包括：知识水平改变，血管性疾病营养不良、大小便失禁、体重、体温；外因包括：剪切力、摩擦力、未缓解的压力、活动受限、室温升高、摩擦、卫生等，其中压力及持续时间为主要因素.而重型颅脑损伤患者，由于昏迷程度深，活动受限，卧床时间长，营养摄入障碍等，护理稍有不到位，即可形成压疮。因此入院时必须制定建立规章制度，认真填写翻身记录卡，每隔2h给患者翻身1次，并注意翻身同时给患者放置正确体位及姿势，并注意以侧卧位30-60度为最佳，近年研究发现侧卧30-60度时，压疮好发部位及平均体压明显小于仰卧位及90度侧卧位30度。侧卧位体压没有超过32mmhg。
Dindmler提出在70mmhg压力下，组织持续受压2h以上就能引起组织不可逆损害；局部长时间承受超过毛细血管压的压迫，就可以引起压疮的发生。而在实际工作中由于护理资源的缺乏，1人翻身难以克服病人体重，即可出现拖、拽、扯、拉，产生较大的摩擦力，损伤表浅组织，当作用力大时亦可累及深部组织，因此我们采用了勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换的护理方法，这样能有效克服压疮的出现。
在预防重型颅脑损伤患者出现压疮的护理问题上，我们先通过循证，求证压疮发生原因，然后针对发生原因，以推荐的护理方案为指导，与以往护理的知识、经验、患者需求相结合，制订出最佳护理计划，取得压疮发生率为零的效果。但是我们还要注意，压疮的预防是一个持续质量改进的过程，因此，除了要注重临床实践的研究来选择最佳的、科学的防治方案，还要为临床护士提供各种形式的、有针对性的循证护理的继续教育，提高护士的循证护理水平，使压疮的防护从经验过渡到科学的阶段。
参考文献：
[1]万剑.重型颅脑损伤193例临床分析及救治体会「J7.中外医疗，2010，（15）：78-79.
[2]涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版利一，2007.233.
[3]王莉，尹浩，韩国强，等.急性特重型颅脑损伤患者的临床观察与护理[J].护I：进修杂志，2009，24（21）；1978-1980.
[4]许燕球.重型颅脑损伤78例的病情观察与治疗体会[fJl.中国医药导报，2010，7（13）：212-213
[5]吴晓红.重型颅脑损伤患者压疮危险因素评估及护理干预[J].护理学
杂志，2006，（22）：59.
[6]张水兰.压疮的护理进展[J].实用护理杂志，2002，（11）：60-61.
[7]潘丽娟，田珍娣，华惠琦.压疮的概念与临床护理研究[J].黑龙江护理杂志，2000，（6）：43.
论文作者:罗庆莲,杨昌美,魏利利,曾丽萍,何艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/26
标签：患者论文; 颅脑论文; 损伤论文; 发生论文; 皮肤论文; 组织论文; 因素论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;