（新疆阿克苏第一师医院肾内科 新疆 阿克苏 843000）
【摘 要】目的：观察血液透析联合血液灌流对血液透析患者并发心力衰竭的疗效，并探讨其作用机制。方法：选取我院2012年9月~2013年9月收治的78例血液透析并发心力衰竭患者，按照患者意愿分为观察组及对照组，各38例，分别实施血液透析联合血液灌流及单纯血液透析治疗，比较其治疗前后心功能变化等各项指标。结果：观察组患者入组前超滤量为（3291.8±1307.6）mL，治疗1年后超滤量为（4379.8±1803.2）mL，较入组前显著升高（t=39.581，P＜0.05）；对照组患者入组前超滤量为（3185.2±1295.4）mL，治疗1年后超滤量为（3299.4±1308.5）mL，与入组前比较未见明显变化（t=2.714，P＞0.05）。观察组患者治疗1年后MIS、CRP显著下降，血红蛋白、握力显著上升（P＜0.05），其ALB、TSF有所上升，但变化无明显统计学意义（P＞0.05）；对照组上述指标均未见明显变化（P＞0.05）。观察组患者治疗1年后IVST、LVEDd显著降低，其LVEF显著升高（P＜0.05）；对照组上述指标均未见明显变化（P＞0.05）。观察组患者治疗1年后心功能分级显著降低（P＜0.05），总有效率为86.8%（33/38）；对照组治疗1年后心功能分级未见明显变化（P＞0.05），总有效率为23.7%（9/38）。结论：血液透析联合血流灌注能够有效改善患者营养状态，缓解其微炎症变化，有助于心功能的恢复，对医疗质量的保证和患者生存质量的提升有着重要意义。。
【关键词】血液透析；血液灌流；心力衰竭；疗效；机制
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0417-02
Hemodialysis union blood flow were observed curative effect of hemodialysis patients with heart failure
【Abstract】Objective: To observe the therapeutic effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in hemodialysis patients with heart failure, and to explore its mechanism of action.Methods: 78 cases of hemodialysis patients with heart failure patients in our hospital from 2012 September ~2013 year in September, according to the wishes of patients were divided into observation group and control group, each of 38 cases, respectively, the implementation of hemodialysis combined with hemoperfusion and hemodialysis therapy alone, to compare the changes of cardiac function before and after treatment and other indicators.Results: The observation group patients before ultrafiltration was (3291.8 + 1307.6) mL, after 1 years of treatment of ultrafiltration volume was (4379.8 + 1803.2) mL, significantly higher than before treatment (t=39.581, P < 0.05); patients in the control group before treatment, ultrafiltration volume was (3185.2 + 1295.4) mL, after 1 years of treatment ultrafiltration volume was (3299.4 + 1308.5) mL, compared with before treatment showed no significant change (t=2.714, P > 0.05). Patients in the observation group after 1 year of treatment MIS, CRP decreased significantly, significantly increased hemoglobin, grip strength (P < 0.05), the ALB, TSF increased, but the change was not statistically significant (P > 0.05); the control group had no significant changes in these indicators (P > 0.05). Patients in the observation group after 1 year of treatment IVST, LVEDd decreased significantly, LVEF increased significantly (P < 0.05); the control group had no significant changes in these indicators (P > 0.05). The observation group patients with heart function classification after 1 years was significantly lower (P < 0.05), the total effective rate was 86.8% (33/38); the control group after 1 years of treatment, heart function classification showed no significant change (P > 0.05), the total effective rate was 23.7% (9/38).Conclusion: Hemodialysis union blood perfusion can effectively improve the nutritional status of patients, alleviate the micro inflammatory change, contribute to the recovery of ventricular function, has the vital significance to the medical quality assurance and quality of life of patients with ascending..
【Keywords】Hemodialysis; Hemoperfusion; Heart failure; Curative effect; Mechanism
慢性肾脏病在世界范围内的患病人口在5亿以上，中晚期肾病患者肾功能损伤明显，需接受间断性或维持性血液透析治疗[1]。随着患者肾脏功能的损伤和生理机能的退化，其并发心力衰竭风险显著上升，是导致患者生存率受到影响的重要原因[2]。血液灌流可通过将血液引入固态吸附剂容器中，起到更为彻底的血液净化功能，在药物、毒物中毒中得到了广泛应用。近年来，有学者发现，在血液透析过程中应用血液灌流可有效保护患者心功能[3]。为探讨血液透析联合血液灌流对血液透析患者并发心力衰竭的疗效及作用机制，笔者进行了临床研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2012年9月~2013年9月收治的76例血液透析并发心力衰竭患者，按照患者意愿分为观察组及对照组，各38例，分别接受血液透析联合血液灌流及单纯血液透析治疗。观察组男21例，女17例，年龄38~74岁，平均（50.2±9.1）岁，透析时间13~48个月，平均（19.7±6.1）个月，原发疾病：糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病5例，多囊肾2例，其他6例。对照组男19例，女19例，年龄37~76岁，平均（51.5±8.4）岁，透析时间12~45个月，平均（20.1±5.8）个月，原发疾病：糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎9例，高血压肾病4例，多囊肾2例，其他7例。两组患者性别比例、年龄、透析时间、原发疾病等一般临床资料比较未见明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：（1）年龄18~80岁。（2）行维持性血液透析，规律透析时间≥12 个月，每周透析次数2~4次，每次透析时间≥4 h。（3）美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[4]III~IV级。（4）依从性佳，对此次研究知情同意，随访资料完整。排除标准：（1）合并糖尿病、肝功能损伤。（2）入组前3个月内有手术史。（3）合并结核、肿瘤、急性感染。
1.3 治疗方法
两组患者每周均行3次血液透析治疗，观察组患者每次血液透析时联合血液灌流治疗。血液透析设备为德国Fresenius 4008B透析机＋FX60透析器，将珠海健帆HA130型血液灌流器（中性大孔吸附树脂）串联于血液透析机前。操作步骤：（1）准备预冲液。以5%葡萄糖溶液作为首预冲液，并按10~15 mg/500 mL比例向生理盐水中加入肝素，作为次预冲液。（2）连接管道。连接预冲液与动脉管道，以100 L/min启动血泵，按顺序实施预冲，10~15 min后将血泵流速调至150 L/min。（3）实施透析。血管通路建立完毕后，以1 mg/kg推注首剂肝素，而后启动血泵，以100 L/min将预冲液排尽。2 h后树脂吸附达饱和，使用空气法将血液灌流器取下，继续实施单纯血液透析。治疗期间加用碳酸钙600 mg/d、骨化三醇0.25 μg/d口服治疗，避免钙质过度流失[5]。治疗1年后对其临床指标进行观察。
1.4 观察指标
对两组患者入组前、治疗1年后营养及炎症状态及心功能变化进行比较，并记录其超滤量变化。
营养及炎症状态：包括营养不良-炎症评分（MIS）、人血白蛋白（ALB）、 血红蛋白及握力、肱三头肌皮褶（TSF）厚度[6]及血清C反应蛋白（CRP）水平。其中MIS评分总分30分，分值越高则营养不良、炎症状态越重。
心功能指标：包括室间隔厚度（IVST）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左心射血分数（LVEF）。参照NYHA心功能分级疗效判定标准进行心功能疗效评价[7]：显效：心功能改善2级以上。有效：心功能改善1级以上。无效：心功能无明显改善或加重。总有效率=显效率＋有效率。
1.5 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，等级资料以（n）表示，并采用秩和检验。检验水准设定为α=0.05，当p＜0.05时，认为其有统计学差异性。
2 结果
2.1 超滤量
观察组患者入组前超滤量为（3291.8±1307.6）mL，治疗1年后超滤量为（4379.8±1803.2）mL，较入组前显著升高（t=39.581，P＜0.05）；对照组患者入组前超滤量为（3185.2±1295.4）mL，治疗1年后超滤量为（3299.4±1308.5）mL，与入组前比较未见明显变化（t=2.714，P＞0.05）。
2.2 营养状态
观察组患者治疗1年后MIS、CRP显著下降，血红蛋白、握力显著上升（P＜0.05），其ALB、TSF有所上升，但变化无明显统计学意义（P＞0.05）；对照组上述指标均未见明显变化（P＞0.05）。见表1。
3 讨论
慢性肾脏疾病进入中晚期，往往伴有机体贫血、高血压、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱等变化，这是导致心肌损害及心脏形态、功能改变的重要原因。故慢性肾病患者终末期常出现严重心力衰竭等并发症，对其生存造成了明显影响。目前，慢性肾脏病已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病后第四大威胁人类健康的全球性疾病。
维持性血液透析是对慢性肾脏疾病尿毒症期患者实施的不完全性肾脏替代疗法，是改善慢性肾脏疾病患者生活质量、延长其生存预期的重要手段。一方面，血液透析可通过解除水钠潴留，降低心脏容量负荷，对心功能的改善是有利的。但另一方面，血液透析对自身有益物质的清除、对微炎症的刺激在心力衰竭的发生发展中也发挥了重要角色。同时，Paterson等[8]指出，血液透析超滤膜孔主要透过相对分子量不足500的物质，不仅易导致中、大尿毒症毒素分子储积，引发多种并发症的发生，其过度降低细胞外液浓度作用还可引起血液溶质浓缩，小血管反射性收缩，使左室后负荷增加，最终导致心力衰竭加重。本研究对照组患者营养状态、炎症状态及心功能均未见明显变化，提示单纯血液透析虽不会迅速加重患者心脏负担，但对其心功能的改善亦无明显作用。因此，维持性血液透析对患者心力衰竭的影响具有两面性，如何促进其改善心功能效果、抑制其加重心衰作用是改善医疗质量的重要环节[9]。
血液灌流是将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，经净化、吸附多数内源性和外源性毒素后回输的治疗方法。本研究选取的血液灌流器吸附材料为中性大孔吸附树脂，易吸附尿毒症相关物质、清除炎性因子，但不吸附水、电解质等小分子物质是该材料的特性[10]。本研究将血液透析与血液灌流联合，在减少血液透析时间的基础上，增加了治疗过程中的超滤量。黄洁平等[11]研究发现，超滤量的增加可有效降低左室顺应性，增强心肌变力系数与心肌负变力系数的比值，对心功能的改善具有重要意义。本研究观察组患者治疗后心功能指标显著改善、心功能分级显著上升且总有效率达到了86.8%，亦印证了上述结论。血液透析患者普遍存在营养不良状态，这是导致其机体微炎症状态、心血管不良事件发生的重要影响因素[12]。经血液透析联合血液灌流治疗后，观察组患者营养状态、肌肉力量均得到了显著的改善，其机制可能为：（1）血液灌流对中、大分子毒素的清除使患者其他并发症得到了控制，食欲有所上升，增加了营养物质的摄入。（2）吸附树脂的三维网状结构、分子筛作用在行物理吸附的同时亦可发挥与疏水基团相互作用的功能，故对CRP等中、大分子病理性炎性因子的清除发挥了明显作用，使蛋白质分解代谢得到了控制。通过上述机制，患者I型、II型营养不良均可得到明显解除，这对其运动耐力的提高和生活质量的改善也有着积极意义。
综上所述，血液透析联合血液灌流较单纯血液透析能够进一步提高超滤量、改善患者营养状态，进而促进其炎症状态的控制，在提升患者心功能方面具有重要意义，对血液透析合并心力衰竭患者生存质量的提高作用明显。
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论文作者:黄汉红
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/18
标签：血液论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 功能论文; 超滤论文; 炎症论文; 状态论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年2期论文;