长沙市第一人民医院 湖南长沙 410001
[摘要] 目的：观察外剥内扎术联合TST痔术后发生尿潴留的影响因素。方法：随机统计我科2014年3月至2014年8月行外剥内扎术联合TST手术患者188例，观察不同性别、年龄、麻醉方式、手术持续时间、术后疼痛程度等尿潴留发生的概率。 结果：本组结果显示188例患者发生尿潴留的概率为28.72%，不同性别、年龄、麻醉方式、不同手术持续时间、不同疼痛程度均可影响尿潴留的发生，其差异有统计学意义（p﹤0.05）；此外，体位、环境及术后排便恐惧感因素在54例尿潴留患者中皆占有一定比例，且术后排便恐惧感影响最明显。 结论：术后尿潴留的发生更倾向于老年、男性，较大的麻醉方式、手术持续时间过长、术后疼痛剧烈可增加尿潴留率。
关键词：尿潴留；TST；外剥内扎术
我院开展外剥内扎术联合TST治疗混合痔多年，总体观察其优点有技术安全、疗效可靠、手术持续时间短、术后疼痛轻、术后并发症少、术后恢复快等，正在逐渐推广应用。而尿潴留是外剥内扎术联合TST术后最常见发并发症，大大影响了患者对治疗效果的满意度。尿潴留是痔术后最常见的并发症之一，指病人手术后由各种因素引起的排尿不畅或不能自行排尿，尿液存留于膀胱内[1]。多发生于术后当日，亦有持续几日。临床可表现为：排尿不出或不畅，小腹胀满，或排尿频频，点点滴滴。本文随机统计我科2014年3月至2014年8月行外剥内扎术联合TST手术患者188例，观察外剥内扎术联合TST痔术后发生尿潴留的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 纳入标准 随机统计我科2014年3月至2014年8月行外剥内扎术联合TST手术患者188例，术中术后补液量对比无差异。符合混合痔诊断标准；经过正规非手术治疗症状无好转，疗效不明显；无重要脏器及造血系统等的严重疾病；无手术禁忌症者；
1.1.2 剔除标准 术前已有排尿困难者，以及术中术后出现尿路感染、前列腺增生、泌尿系结石、女性膀胱颈梗阻患者。[2]
1.1.3 诊断依据 患者自觉排尿困难，腹部胀满；间接叩诊法, 由脐平向下逐指叩诊, 每处连续叩击2~ 3 下, 同时询问患者有无尿意, 将所有在耻上叩诊未出现尿意者定为叩诊阴性, 出现尿意者为叩诊阳性。关于疼痛的评分，我们采用了视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale,VAS）：其疼痛的判定采用主观评估的方式进行，以一支长度达10cm的标尺，两端标明分数，0为完全无痛，10为疼痛最剧烈，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者在自身感觉的基础上在刻度上进行标记，表示疼痛的程度，并记录对应的数值。
1.2 方法
1.2.1 治疗器械 采用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创吻合器及其组件（TST33-WS）。
1.2.2 操作方法 术前准备：1、手术当天早上由值班护士为患者行术区备皮，并以温肥皂水500ml～1000 ml灌肠，灌肠后嘱患者多走动并按摩腹部，尽量排空大便。麻醉成功后，患者转为膀胱截石位，常规消毒铺巾，消毒肛管直肠下端。2、直肠粘膜环切吻合术：取出吻合器及其组件，将双孔透明肛镜置入肛内，于3、7、11点位以“2-0”带针丝线将其固定于肛周皮肤上。于齿线上3~4cm处，以“2-0”带针丝线行直肠粘膜下荷包缝合，旋开吻合器至最大位置，置于透明肛镜内，收紧荷包并结扎缝线，将荷包线自吻合器侧孔导出，止血钳钳夹荷包线，适度牵拉，同时旋紧吻合器，夹闭开关，保持夹闭状态1min左右。慢慢旋开吻合器并将其取出，剪断黏膜桥，结扎各断端，观察吻合口有无活动性出血。若有出血，以“3-0”可吸收线行“8”字缝合。若无出血，左右旋转取出双孔透明肛镜。3、外剥内扎术：钳拉外痔顶部，从外痔外缘向肛管内作“V形”切口，切开皮肤至齿线。血管钳提起皮瓣，钝性或锐性剥离外痔静脉丛至齿线。提起已游离外痔，用血管钳钳夹相对应的内痔基底部。钳夹时需注意对合外痔切口，使之平整呈放射状。圆针7号丝线在血管钳下作“8”字缝合，双重结扎。如结扎内痔较大，可剪除部分残端。同法处理其它部位的痔核，一般一次可剥扎1～3处。检查无活动性出血，对合创面。术毕肛内塞入凡士林纱条，塔型纱布压迫固定[3]。
1.2.3 统计处理方法 使用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，比较各分组尿潴留的发生率，计数资料使用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果 本组资料共188例，其中男性102例，女性86例；尿潴留总发生概率为28.72%，各观测因素的尿潴留率及统计分析结果见下表1。在54例尿潴留患者中，环境因素、体位因素、术后排便恐惧感皆占有一定比例，且术后疼痛引起的排便恐惧明显增加了尿潴留的发生（见表2）。
3 讨论
本组资料显示男性患者尿潴留更为常见，究其原因可能是男性患者膀胱与肛管相邻，被麻醉与术中牵拉刺激到的概率更大。P<0.05认为差异具有统计学意义。
年龄越大 ,手术后发生尿潴留的几率越高，尿潴留的时间越长,大于 60 岁能明显增加手术后尿潴留发生的几率。原因是年老体弱的患者, 由于全身脏器功能逐渐下降, 使膀胱平滑肌及尿道括约肌收缩无力出现排尿困难。P=0.004,P<0.05认为差异具有统计学意义。
骶麻对患者的各项生命体征影响不大,尤其对呼吸几无影响,患者术中清醒,麻醉监测轻松简便,且臀部肌肉松弛,术者操作较为满意。持硬麻麻醉维持时间更长，肌松效果更好，但操作复杂。相对于持硬麻，骶麻阻滞范围有限，麻醉平面较低，维持时间较短。麻醉药品对会阴部盆腔神经都有麻醉作用 ,阻断了排尿反射。麻醉越深 ,时间越长 ,尿潴留的可能性就越大。P<0.05认为差异具有统计学意义。
手术时间越长,术后越容易发生尿潴留。痔疮手术后 ,膀胱括约肌因邻近伤口疼痛、或术中组织牵拉过多过久而发生痉挛,或骶神经有所损伤而使排尿功能发生障碍。P<0.05认为差异具有统计学意义。
术后疼痛明显者尿潴留发生率较高，会阴神经、肛门神经和阴茎神经共同起源于第2～4骶神经前股合成的阴部神经，肛门和尿道的肌肉在会阴部有广泛联系，肛门部疼痛会引起膀胱颈及尿道括约肌痉挛和麻痹，产生反射性排尿困难和尿潴留。P<0.05认为差异具有统计学意义。
此外，排小便体位、环境变化、术后排便恐惧感等因素在54例尿潴留患者中皆占有一定比例，且术后排便恐惧感影响最明显。
综上作述，影响外剥内扎术联合TST痔术后尿潴留的因素有很多，我们应该从各项因素针对性着手，预防尿潴留的发生，改善患者的生活质量。
参考文献：
[1]安阿玥.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，1998:67-68.
[2]戚国玉，倪晓凤.痔切除术后尿潴留的相关因素分析与预防护理[J].大肠肛门病外科杂志,2002, 8(4):256-257
[3]贺平等.TST治疗混合痔300例临床研究技术报告[J].结直肠肛门外科，2011,17(3):175-176.
[4]邵红霞，姜海波，仲蓉.肛肠手术患者的心理行为干预[J].实用中西医结合临床，2007, 7(4)：74
论文作者:彭雪松1,王晓培2,王晓林2
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
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