胡礼军
湖南省澧县中医医院 湖南澧县 415500
摘要：目的 通过临床治疗左右肝管结石疾病，探索ERCP术在治疗过程中的应用价值和效果分析。方法 在临床治疗中，对使用ERCP术治疗48例不同病情特点左右肝管结石患者（n = 48）的案例进行分析，分别采用了带导丝取石网篮取石法、胆道取石球囊吸引法、取石网篮接取石法、胆道取石球囊取石法。结果 通过ERCP术治疗，48例不同病情患者中成功率是87.5%（成功42例），其中使用带导丝取石网篮取石的患者共29例，成功11例；使用胆道取石球囊负压吸引取石的患者12例，成功6例；使用取石网篮直接取的患者48例，成功19例；使用胆道取石球囊取石的患者共18例，成功6例。结论 ERCP术在对左右肝管结石治疗过程中，具有较高的应用价值和有效的治疗效果。
关键词：ERCP术；左右肝管结石；应用价值；效果分析
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）是一项行之有效的医学探查技术，它通过运用十二指肠镜，向胰胆管中注入造影剂，并进行x线摄片，以此探查胰胆管中的具体情况[2]。其具有治疗效果佳、患者所受伤害小、后期回复较快且治疗费用较低的优势，故被国际认定为胰胆管疾病诊断标准，基本上是确诊胆管结石的最有效方法。
1 材料和方法
1.1本次参加治疗的48例患者中女性22例，男性26例，年龄分布在42-78岁之间，平均年龄67岁。所有患者术前均经MRCP检查或者腹部B超、CT检查，确认患者具有ERCP的适应证且没有ERCP的禁忌证。术中选用的材料包含且不限于COOK乳头切开刀、碎石网篮及取石网篮、Olympus腔聪明刀、Olympus PSD-20型高频发射器、Olympus TJF240十二指肠镜、斑马导丝、胆道石球囊、鼻胆引流管等器械。
1.2方法
1.2.1治疗：手术前进行常规准备，让患者保持俯卧姿势，首先插入十二指肠镜，并找到十二指肠乳头，再以乳头切开刀或者三腔聪明刀进行选择性胆管插管并造影。针对左右肝管结石取石，我们采取四种不同方法：（1）对患者采用带导丝取石网篮取石，首先使用斑马导丝置入左或右肝管，并越过结石，接着引导带导丝取石网篮，套取结石，最后拉出；（2）对患者采用胆道取石球囊负压吸引法取石，首先让取石球囊正置于结石下方，充气（注意要适量充气），让气囊直径稍大于胆管直径，并以适当的速度拉下，这样结石就可以被负压吸引至胆总管，最后再利用网篮或者球囊取石[1]。（3）对患者采用取石网篮法直接取石，首先通过调节镜身和抬钳器，让普通取石网篮伸入左或右肝管中，套取结石，拉出；（4）对患者采用胆道取石球囊法取石，首先将斑马导丝置入左或右肝管，并越过结石，再引导胆道取石球囊越过结石，并在结石上方充气后，直接拉出结石，或者将结石拉至胆总管再换普通取石网篮，拉出结石；
1.2.2术后处理：所有48例患者在手术术后，均按照常规，予以抑酸、抗感染和静脉用生长抑素或生长抑素类似物1到3天；在术后2小时和24 小时时间段，查取患者血尿淀粉酶；根据患者淀粉酶情况和腹痛决定是否能够进食，如若可以则确定进食时间，手术术1周左右，对患者复查其上腹部CT或B超。
1.2.3成功标准：（1）在取出结石后术中，造影显示左右肝管和胆总管没有结石负影；（2）术后1 周左，复查上腹部CT或B超，其检查结果呈阴性。
2 结果
采用ERCP术进行左右肝管结石取石患者总计48例，其中取石成功42例（总取石成功率为87.5%）。总共采用四中不同的取石方法，分别的成功率如下：（1）对患者采用导丝取石网篮方法取石计29例，其中成功11例；（2）对患者采用胆道取石球囊负压吸引法取石计12例，其中成功6例；（3）对患者采用取石网篮直接取石计48例，其中成功19例；（4）对患者采用带胆道取石球囊法取石计18例，其中成功6例。具体数据见表1。
3 讨论
在治疗左右肝管结石疾病的方法中，传统外科手术存在：患者容易在手术创伤较大，术后身体恢复慢、且结石易残余、复发后处理难等问题。而ERCP技术，只需对十二指肠乳头做小切口，行碎石、取石、清理的技术，具有治疗效果佳、患者所受伤害小、后期回复较快且治疗费用较低的优势[3]。采用ERCP技术进行的的手术治疗过程中，能够清晰显示出胆管结石的形态、位置、病变程度，从而能够有效地提高结石清除率，降低术后结石的复发率，最终对诊断和治疗具有十分积极的推动作用。
我们在临床治疗过程中发现，在内镜下对左右肝管结石取石操作，主要存在左右肝管有一定程度上的狭窄或者扭曲，也有因为结石较大，故取石器械难以插入，难以套取结石的问题[4]。我们在ERCP术中，针对此问题，根据不同患者的病情特点，制定了不同的解决方法，具体如下：
（1）采用导丝取石网篮方法取石的29例中，有18例取石失败，经过分析研究其主要原因是，由于左右肝管的扩张形态具有不规则，或是有过于扭曲的现象，让结石与取石网篮不在同一平面上，导致了网篮操作的不顺畅甚至失败；除此之外还有胆管和结石间的缝隙过小，导致取石网篮无法充分发挥作用，结石不能被套入网篮，这个时候，可以采用胆道取石球囊取石法，让导丝越过结石后，再引导取石球囊慢慢越过结石的近端，在合格过程中适当的充气，把结石直接拉出，或着在结石进入胆总管后，再换用普通的取石网篮取石。（2）对于采用取石网篮直接取石法的患者，如果出现胆管无扭曲，左右肝管与胆总管角度不大，且胆管直径略大于结石的现象，应该通过调节十二指肠镜身的弯曲度、并左右旋转镜身，适当的使用抬钳器靠近或着远离乳头，让取石网篮的弯曲程度得到改变，从而进行选择性插管，操作过程中，可以适当的不断打开不同大小的网篮来调节方向，如若必要时，也可在体外将拔出的取石网篮进行塑形，最后当网篮越过结石后，便可打开网篮套取结石了.；（3）针对于肝管出现过于扭曲现象，导致球囊无法直接接触结石的，或者结石镶嵌在左或右肝管内，使用导丝和气囊都不能越过结石得情况，则我们可以使用胆道取石球囊负压吸引法，先将引导导丝超选送进有结石的胆管，然后把球囊置于结石的下方，并适当充气，使得球囊的直径略大于胆管即可，紧接着需要快速地把球囊拉下，这样结石即可被负压吸引至胆总管中，此负压吸引的过程，可多次进行，直到起作用为止；（4）患者采用网篮直接取石失败的情况，肝总管和左右肝管的角度过大是失败的主要原因，角度过大导致网篮无法选择性地进入左右肝管；也有结石与胆管之间的缝隙太小的原因，导致网篮无法通过。这个时候我们可以采用带导丝取石网篮取石法，可使用在不同胆总管位置进行球囊充气来调节导丝的方向、亦或改变插管深度、还有切开刀弓的弯曲度等方法，让导丝有选择性地进入左右肝管，最后在插入导丝引导取石网篮进行取石。在这过程中，我们需要特别注意更换前端不同弯曲角度的斑马导丝有利于导丝的插入[5]；此次研究过程中采用ERCP术治疗左右肝管结石患者共计48例，其中取石成功者计42例（成功率为87.5%），这和目前国际上统计的治愈率基木一致，说明ERCP术可有效解决大部分左右肝管患者的问题.。
总之，ERCP及其相关技术，具备诊断和治疗双重作用，并在临床治疗中得到认可。因此术者应该熟练掌握ERCP相关技术，随时跟进该技术的最新进步，根据不同情况采用不同方法，达到治疗的最好效果。相信在未来，ERCP技术会得到更大的进步，在左右肝管结石的诊断和治疗中获得更大的进展。
参考文献：
[1]孟环.ERCP取石后胆总管结石复发的相关危险因素研究[J].肝胆外科杂志，2015，23（03）：203-206.
[2]陈淦，曹葆强，龚仁华，钟兴国.ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（06）：448-450.
[3]慎华平，张国雷，张鸣杰，周轼瑜，魏云海.ERCP+EST联合LC治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效评价[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（05）：359-361.
[4]所广军，徐安，胡海.ERCP临床应用指征探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（05）：533-536.
[5]中华医学会消化内镜分会ERCP学组，胡冰，麻树人，李兆申.内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）诊治指南（2010版）[J].中国继续医学教育，2010，2（06）：1-20.
论文作者:胡礼军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/24
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