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摘要：在慢性肾脏病（CKD）患者预后的过程中心血管疾病（CVD）可以说是一种非常重要的影响因素，这种慢性肾脏病的患者中，有百分之四十四到百分之五十一都属于心血管死亡。而这种患者出现心血管死亡的可能主要有两种：第一是这种患者有着非常高的CVD发生率，相对于同龄普通人来说，发生率在五倍到八倍左右。第二是，CVD还作为CKD的并发症，有着比较高的死亡率，在二十五岁到三十四岁的患者之中，如果说患上CVD并发症的话，死亡率通常是普通人的五十倍，就算是六十岁以上的患者，也是同龄普通人的五倍以上，所以说CKD患者已经被人们的当做是心血管疾病的高危人群。
关键词 慢性肾脏疾病；心血管疾病；高危人群；关系研究
一、发病特点
互相影响：CKD和高血压二者之间有着非常密切的关系，由于其他原因造成肾单位丧失可能会导致持续的高血压的发生，主要和肾素以及容量扩张，并激活了血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）系统有着非常密切的关系。1高血压会导致血流动力学出现紊乱，导致肾脏损害的进一步增加，其主要的机制表现为：为了促进发生肾小动脉以及发展肾小动脉，在肾脏病饮食调整研究的过程中可以发现，患者血压比较高的话，就会相应下降肾功能，而在MRFIT试验的过程中发现，在患者血压成分分级递增的过程中，可能会逐渐着呢国家肾损伤的危险状况，也就是说，高血压可以说是与肾脏病互为因果关系，只要有一方面存在问题，都可能会导致恶性循环。2
发病率相比较高：CKD患者与高血压一同发生可以说是非常普遍的现象，在调查数据之中也可以发现，这种慢性肾炎的患者中，有百分之六十到八十会发生高血压。而在硬化性肾小球肾炎之中，这个比例在百分之就是以上，对于终末期肾脏病（ESRD）患者来说，高血压的发生率超过了百分之九十五。不过医生并没有充分认识到这个现象，通过之前宾夕法尼亚大学医学院所调查的将近五百位美国医生，只有百分之十七在早期对于CKD的诊断方面，达到了百分之九十以上，在对于慢性肾脏病三期到四期的诊断过程中，准确率仅仅在百分之二十一到百分之九十之间。
血压空置率低：CKD患者合并高血压通常不好控制，降压方面的治疗也不是非常乐观，在美国第三次国家营养健康调查过程中表示，只有百分之二十七的CKD患者把血压控制的还可以，而在我国有关协调组也对于十五个省进行了调查，只有百分之十一的CKD患者将血压控制在了比较理想的状态，另外，虽然百分之七十七的患者都服用了多种降压药，但是也只有百分之五十四的患者把收缩压控制在140之内。3
引发的并发症多：CKD患者可以说属于心血管疾病的一种高危人群，而这种疾病可以说属于终期以及末期肾脏病死亡的原因之一。Foley等人表示发现平均动脉压升高10mmHg之后，会增加左心室肥厚的发生率，以及增加新生心脏疾病的发生概率，预防高血压，可以说是患者出现心血管疾病的一个重要因素，在血液透析病人方面，患有充血性心力衰竭的病人以及心脏病的病人比普通人要多的多。有些顽固性的高血压可能与肾动脉狭窄有密切的关系，特别容易出现在老年人身上，产生一种恶性循环的状态。
二、CKD患者CVD的临床表现
CKD患者只要血压开始偏高，就会立即归纳为心血管疾病高危人群，这种情况下应该不管血压的高低情况，立即用药物参加到治疗中。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血压靶目标值应个体化，依据患者的心血管、神经系统状态、全身状况、年龄、其他临床因素确定｡8理想血压靶目标值：白天血压<135/85mmHg，夜间血压<120/80mmHg。对于尿蛋白大于1g/天的患者来说，血压控制推荐在125/75mmHg以下。对于维持血液透析患者，根据NKF-K/DOQI的建议，血液透析前血压应<140/90mmHg，血液透析后血压为<130/80mmHg。
慢性肾脏病患者的CVD主要表现大致可以分为两种：一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和小动脉硬化；二是心肌疾病，包括左心室肥厚（LVH）和左心室扩张。8两类CVD均可导致缺血性心脏病、慢性心衰，脑血管病变和外周血管病变等临床表现。与一般人群相比，CKD患者的动脉粥样硬化更常伴有钙化，钙化多位于动脉中层并伴中层厚度增加。血液透析患者的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄，这可能与CKD时容量负荷过度和LVH致心肌氧的需求增加或小血管病变使氧的供应减少有关。
三、CKD患者CVD的防治
慢性肾脏病CVD的防治这几年已经受到了广泛的关注。研究发现：促红细胞生成素治疗贫血使血液透析患者的死亡率降低了30%。这种情况针对透析患者，需要患者在充分血液透析的基础上才可以控制住血压。对于容量依赖性高血压，血液透析脱水至干体重可有效地控制血压于正常水平。干体重的设定需根据患者的营养状态、病情等定期调整（可借助生物电阻抗、血流超声或血容量监测等方法判断）。有效研究表明，80%患者经充分血液透析达到干体重后，血压降至正常或易于控制。另外需要注意的是，血液透析对内源性洋地黄样物质、内皮衍生因子等多种血管活性物质的清除也需经过数周甚至数月充分血液透析后，阻断上述物质的激活，才能将血压控制在理想水平。4
对轻度CRI患者CVD进行干预的前瞻性临床研究目前非常有限。HOPE研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能有效减少轻度CRI患者CVD的危险性。雷米普利治疗使CVD死亡、总死亡和因心衰住院的主要事件率由64/1，000病人年降至46/1，000病人年。ACEI减少CVD致残、致死率的作用在伴CRI者，较不伴CRI者更为明显。他汀类药物亦能改善轻度CRI患者的CVD致残率和死亡率。5ALERT研究证实，氟伐他汀减少轻度CRI患者CVD死亡（OR=0.83）和心肌梗死（OR=0.65）的危险性。ASCOT研究同样发现，立普妥治疗减少轻度CRI和尿检异常患者CVD死亡和心肌梗死（OR=0.61）。抗氧化治疗可能是另一条值得探讨的干预途径。我们在一项短期前瞻性对照研究中证实，口服大剂量维生素E（400mg/日）能有效降低CRI患者的循环AOPP水平，改善氧化应激状态。但抗氧化剂能否改善CRI患者的CVD预后尚需通过对CVD事件或死亡率等硬终点的长期观察方能证实。日前主张，对CRI患者CVD的防治应作为“二级预防”。控制血压<130/80mmHg，保持血浆LDL<2.5mmol/L，控制糖尿病，增加运动等推荐用于一般人群的CVD防治措施也同样适用于轻度CRI患者。6
综上所述，高血压在CKD患者普遍存在，尽管现在的医疗手段已经取得了显著的发现并临床医疗取得了一定的进步，但仍有不少病例无法取得理想效果，还有待于我们去深入研究和发现。
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论文作者:柴加文
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
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