刘峰
（内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科一区 017000）
【摘要】目的：探讨老年股骨转子间骨折合并糖尿病患者围手术期治疗的方法。方法：对27例老年股骨转子间骨折合并糖尿病患者围手术期如何控制血糖，选择合适的手术方式以及防治术后并发症进行临床回顾性分析。结果：27例手术病人血糖控制满意且顺利度过围手术期。术后髋关节功能优。结论：对老年股骨转子间骨折并存糖尿病患者，在围手术期应严格控制血糖，以减少并发症和死亡率。PFNA手术有很好的疗效。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0130-02
股骨转子间骨折是老年人常见的髋部损伤。随着社会的老龄化，其发病率日趋增加，骨折内固定术已成首选治疗方法之一。而许多老年患者合并有糖尿病不仅影响骨折愈合及增加感染机会，还大大增加手术的危险性和复杂性。手术加重了糖尿病的代谢紊乱，严重时还引起心、脑血管、肾和视网膜等多脏器功能病变[1]导致术后并发症和死亡，其手术危险性大。术后并发症发生率高，围手术期处理尤为关键，应引起骨科医生重视。我科从2010年7月～2013年6月收治老年股骨转子间骨折合并糖尿病患者27例，经围手术期综合处理及内固定术治疗，疗效较好，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组27例，男11例，女16例；年龄55～93岁，平均77岁。受伤原因：平地摔伤12例，下楼摔伤7例，碰撞伤8例。均行X片检查，对X片检查骨折不明确的，行重建CT检查明确诊断。转子间骨折19例，转子下骨折8例。新鲜骨折23例，陈旧性骨折4例。Evan法分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例。27例中有糖尿病史25例。病史最长25年。2例既往缺乏体检，入院后经会诊诊断为糖尿病。既往有脑血栓病史7例，合并高血压病5例，糖尿病肾病2例，主动脉硬化症4例，冠心病4例，视网膜病2例，合并高血压病和冠心病9例.
1.2 糖尿病的诊断和病情程度 根据1985年世界卫生组织的推荐将糖尿病的诊断标准定为：（1）空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L；（2）餐后或一日中任何时候静脉血浆血糖≥11.1mmol/L（氧化酶法）。本组糖尿病均属2型。采用胰岛素注射治疗者12例；长期口服降糖药者6例；间断不规则服药者6例；单纯饮食控制者1例。入院时无糖尿病史者2例（既往缺乏体检）。
1.3 术前血糖的监测与控制 本组患者术前1周停用口服降糖药，改用生物合成人胰岛素胰岛素皮下注射。2例患者控制血糖不理想，改用临时胰岛素泵持续泵入胰岛素。用量根据空腹血糖及尿糖而定。一般开始给予12-32U/d，如血糖仍高, 次日可增加5-10U。术日晨用量为术前用量的1/2。术中、术后按4:1比例补充葡萄糖和胰岛素，并按每瓶含糖补液所测血糖的结果随时调整胰岛素用量。术前空腹血糖一般维持在7.8mmol/L以下。另外，围术期预防性使用广谱抗生素3-5d，预防术后感染。测血糖的变化，随时调整胰岛素用量。并妥善处理高血压、冠心病等糖尿病并发症。
1.4手术方法 采用硬腰联合麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取仰卧位固定于牵引床，在股骨大粗隆顶点向上作一长约4-5ｃｍ纵形切口，在大转子顶点略偏内侧开口作为入钉点，通过牵引床使骨折复位，恢复正常的颈干角。闭合置入ＰＦＮＡ在Ｃ型臂Ｘ线机透视下调整近端主钉的进钉位置，近端锁钉或者是防旋钉在股骨颈的固定位置最好在股骨颈下1／3处，并保持合适的颈干角度。并常规安装远端锁定钉。
1.5术后治疗 术后麻醉过后肢体即可活动。根据骨折分型不同最早第二日扶拐下地。术后１～２周可扶拐下地行走[2]PFNA自身具有的特点及手术时间的大大缩短，对患者骨折及术后对糖尿病的治疗提供了很大的帮助。术后持续应用普通胰岛素静脉输液，术后3d胰岛素葡萄糖比例为1:24。每日检测血糖水平，维持血糖<7.8mmol/L。根据患者血糖可停用生物合成人胰岛素皮下注射，改用口服降糖药。一般选用拜糖平５０ｍｇ每日３次口服。应用广谱抗生素预防感染，在体温和血常规正常后应继续用药。手术后换药及时，清洁伤口，延迟术后拆线时间。
2.结果
本组病例无手术中及住院期间死亡。术后随访时间1-2年，平均15个月。全部达到临床愈合。术后无一例手术切口感染，下肢静脉血栓形成3例，肺部感染 1例。
3.讨论
控制好血糖是老年股骨转子间骨折合并糖尿病围手术期处理的关键。所有老年股骨转子间骨折患者术前都应进行糖尿病筛查，不要遗漏既往无糖尿病症状、也未曾诊断糖尿病的部分糖尿病人。临床上占1/3糖尿病人既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病。这一类患者行全身麻醉和大手术时常有很大危险。糖尿病患者术后易发生感染，并发症多，并且骨组织和软组织损伤的愈合较慢。由于机体内钙磷代谢异常，老年糖尿病患者存在骨质疏松，骨质结构改变，容易发生骨折，且老年女性的骨折发病率高于老年男性[3]。术前２～７ｄ用生物合成人胰岛素皮下注射，并根据血糖及尿糖结果随时调整用量，最好术前血糖控制在7.8mmol/L以下。高血糖能促进组织细菌生长，故糖尿病患者常易致感染[4]糖尿病不是手术禁忌证，但糖尿病患者血糖增高易致组织愈合不良，易感染心、肺、血管并发症，增加手术危险性和术后并发症，因此必须充分做好术前准备工作。术前详细询问病史，了解患者的饮食习惯及有无高血压、冠心病、慢性支气管炎等老年慢性病史，并同时作出相应的处理，改善心肌供氧及心肺功能。手术中及术后应预防性使用抗生素，一般采用广谱抗生素。术中、术后要密切监测血糖，采取合理有效地措施控制血糖，尽可能将血糖控制在7.8mmol/L以下。术后要注意体温变化及伤口情况，适量饮水，尽早坐起预防肺内感染、泌尿系感染、褥疮等。糖尿病患者的心脑血管、肾脏等的合并症发病率明显高于一般病人，故手术风险大，术前需跟患者及家属交待并取得理解，同时作好相应的应对措施。对老年糖尿病股骨转子间骨折患者，为使患者尽早康复，应尽可能控制血糖，创造条件行骨折内固定术[3]。高龄患者明显具有骨质疏松存在，股骨粗隆周围骨折多为粉碎型，骨质缺损比较严重，内固定把持力弱，这些特点增加了骨折手术复位固定的难度[5]。PFNA是根据人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计。并且能在维持骨折线的同时控制术后骨折间挤压，维持骨折稳定状态，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力和抗扭曲力，对于不稳定粉碎性股骨粗隆间骨折髓内固定为中轴固定,固定强度大且可闭合复位。具有能更好地保护血供和提供更好的生物力学等优点,创伤更小。固定方法优于侧方钉板系统[6]。PFNA是治疗股骨转子间不稳定骨折的标准内固定物，其内固定坚强可靠。手术术式选择应尽可能以创伤小、出血少、内固定可靠为原则从而减轻病人痛苦，促进其早期离床活动，进而减少并发症的发生[7]。
参考文献
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[3]郭磊，赵玉岩，范广宇，等.老年股骨颈骨折伴糖尿病患者围手期的治疗.中国医科大学学报，２００２，３１（４）：３０２－３０５
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[7]殷勇周献杰股骨近端抗旋髓内钉治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J]中国骨与关节损伤杂志,2011，26(8)。
论文作者:刘峰
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
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