李洪基 石岩
（辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110847）
【摘要】 对消渴病的认识是从《内经》开始的，之后各代医家在《内经》的基础上，对消渴病的病机进行了总结深化。认为消渴病的病机是以肾为本，与肺、脾、肾肝密切相关。病理性质：本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。
【关键词】消渴；肺；脾胃；肾
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）14-0320-02
1.《黄帝内经》中关于消渴病的记载
消渴之名首见于《素问?奇病论》中，云：“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴[1]”。《内经》中有提到：“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾瘅”、“肾热病”、“热中”、“风消”、“消中”、“食亦”等与消渴病名称有关的阐述，相关论述散见于14篇经文中。并且对消渴病病因病机论述甚详。
1.1 五脏柔弱，肺、脾、肾功能失调
《灵枢·五变》的消渴病论述中：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒……，热则消肌肤，故为消瘅，此言其人暴刚而肌肤柔弱者也”。说明五脏虚弱，容易出现消渴病，多为先天禀赋不足，加之后天失养所致。肾为先天之本，主藏精，肾亏易出现肾阴亏虚，津液不足。肾为水脏，肾虚则水不制火，虚火内生，发为消渴 [2]。
1.2 热郁于内，津液所伤
《素问·刺热论》认为：“肾热病者，先腰痛胫酸，苦渴数饮”。热蕴于内，五脏有热，传其所胜，脏热相移，亦可发为消渴。《素问·气厥论》有：“心移热于肺，传为鬲消”。说明脏热相移发为消渴[3]。
2.张仲景对消渴的探析
《金匮要略》论消渴病发病机制有“胃热亢盛，耗伤津液……营气不足，燥热内生”之观点 。其所论“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”、“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚；气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴[4]。”一般来说，消渴病多因多食肥甘之品，饮食不节，则肥甘之品令人中满，内热，胃热则消谷，消谷则谷气自盛，谷气太盛，日积月累，中焦谷气由脾输肺，脏气过用，上焦日馁，营卫俱竭，致令谷气失布而不充肌肤；谷气虽盛，却不得转输利用而奉养全身，只得由三焦下流膀胱。又肾虚者，则关门失约，水谷尽从小便而去。由此可知，消渴的形成主要与肺、脾、肾三脏有关，后世医家据此提出上、中、下三消之说[5]。并且张仲景立三消辨证之法，辨明肺胃津伤、胃热、肾虚的病因病机，并用人参白虎汤清泄肺胃、生津止渴以治上消，肾气丸补肾气助气化以治下消，从而为消渴病辨证论治奠定了基础。
3.巢元方对于消渴的认识
《诸病源侯论》提出：“有病口甘者，名为何?何以得之?此五气之溢也，名日脾瘅，夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气。液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。此人必数食甘美而多肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴[6]。”
4.孙思邈对于消渴的认识
《备急千金要方·消渴》云：消渴由于盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭[7]。”说明先天不足，五脏虚弱，加之房劳过度，肾精亏损，虚火内生，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并且提出了消渴病人“所慎者有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药．而自可无他．不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之[8]”。
5.李东垣治消渴病
李东垣提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”。认为消渴病的病因为脾虚胃热。其思想集中体现在《兰室秘藏·卷上·消渴门》一卷中，认为消渴之致病原因是：“数食甘美而多肥”致脾胃内伤，元气亏虚。其病机主要有二：一是元气亏虚，津血不足；二是“血中伏火”浊瘀酿毒，毒损脉络。李东垣约：“夫脾胃不和……是阳气不足，阴气有余……阴气盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升降之气也。”李东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏；与此相反，若谷气不升，脾气下流元气即将匮乏和消沉，生机必将黯然，阴火即可因此上冲而为各种病证。消渴病正是在饮食不节、精神刺激、劳逸失度、体质因素等诸因素长期交杂作用下，损伤脾胃，最终导致脾胃元气亏虚，致脾气下陷，熏蒸肺、胃、肾，致津血不足，发为消渴。
6.《四圣心源》治疗消渴的辨治特点探微
《四圣心源·消渴》的开篇就点题：“消渴者，足厥阴之病也”、“消渴由土湿胃逆而渐成”。因津血耗伤由风火合邪，风火合邪由厥阴肝气不疏及足少阳胆逆所致，厥阴肝气不疏及足少阳胆逆乃由土湿胃逆，升降失常所致。认为“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”(《四圣心源·天人解·阴阳变化》)。认为万病皆中气不运所致，胃同居中焦，中央之土以灌四旁。中焦脾胃，上为心肺，下为肝肾，脾胃是一身升降之气的枢纽。脾气宜升，胃气宜降。中气受伤，脾胃升降失常，则会累及心肺肝。肾诸脏。可见，消渴之机虽在风火合邪，而其本，则源于土湿。
7.叶天士消渴论治思想
叶氏认为消渴病因与外邪、情志、饮食等因素有关。①消渴症病机多为热灼津液。而脾瘅为膏梁厚味致脾气遏郁之变，《指南·脾瘅》云：“脾瘅症，经言因数食甘肥所致。盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患” 。
8.其他医家对消渴的认识
《丹溪心法》云，“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉”，《证治汇报》更明解指出：“中消消脾，脾气热燥，饮食倍常，皆消分为小便。”《医门法律·消渴门》中提到：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾。”《张氏医通》云：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾气不脱，为病最重。”《治法秘要》亦日：“唯脾消不可治……脾消则饮食入腹，如汤浇雪，则随小便而出，落于混僻沟渠中，皆凝结如白脂，且可倍食数食，肌肤日益消瘦。”可见，消渴日久，病入下焦，亦多脾肾同病，先后天并损。
9.讨论
肺主气为水之上源，敷布津液，肺受燥热所伤，则不能敷布津液；脾为后天之本，主运化，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，若脾气虚不能转输水谷精微濡养肌肉，故形体日渐消瘦。消渴辨证，古今许多医家采用三消分证，对于三消之间的关系，认为上轻、中重、下危，上中不甚，则不传于下。故下消为上中消的传变结果。本病常因多尿而耗伤津液，津液耗伤则多饮、多食，所谓的上消、中消之证则随之而起。由于水谷精微下泄，不能濡养机体，虽多食、多饮，而机体却日益消瘦，五脏焦枯，本病的基本病理是阴虚为本，燥热为标，故清热生津，益气养阴为其基本治则。
综上，消渴即是现代医学所说的糖尿病，其对人体的危害是相当的大，最终可导致各系统功能的衰竭，由于目前很多人饮食不节、情志失调、房劳伤肾，或过服温燥药物等，而使本病的发病率明显升高。因此，必须引起国人的重视。消渴临床多损及肺、脾(胃)、肾三脏，在治疗上以清热生津、健脾益气、滋养肝肾、温阳补肾为主要治法，同时结合饮食控制，适当运动，血糖监测等，坚持药物治疗，中药可选用黄连、黄芪、巢丝、花粉、知母、地骨皮、桑白皮、麦冬等，并针对具体病情，及时合理地选用相应的治法及药物，防止并发症，提高生活质量。
【参考文献】
[1]马金鹏，王岩，刘倩，李希言，程益春.浅议“治之以兰,除陈气也”及其对糖尿病治疗的启发性指导作用[J].第七次全国中医糖尿病学术大会论文汇编:199-200.
[2]班光国，葛美娜，高星.脾约病新探[J].中国中医医学杂志，2014，20（9）：1195-1196.
[3]葛芳芳，李红，徐蓉娟.浅析《内经》中消渴之论述[J].上海中医药杂志，2007，41（8）：60-62.
[4]曹姗，马晓峰.从《金匮要略》“脉浮”看仲景之脉诊[J].辽宁中医药大学学报，2013.15（8），171-172.
[5]李娜，景玉霞，李晓娟等.消渴郁证的中医文献研究[J].天津中医药，2015，32（6）：344-346.
[6]梁金燕;章红英.隋唐时期消渴内涵及源流简析[J].湖北中医药大学学报，2011，13（6）：52-53.
[7]第五永长，许建秦.孙思邈治疗消渴病理论特色探要[J].时珍国医国药，2007，18（2）：489-490.
[8]安小平，高妍.浅谈孙思邈对消渴的论治[J].亚太传统医药，2008，4（4）：13-14.
论文作者:李洪基,石岩
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第14期
论文发表时间:2016/6/22
标签：津液论文; 脾胃论文; 医家论文; 脾气论文; 饮食论文; 内热论文; 元气论文; 《医药前沿》2016年5月第14期论文;