医疗保险制度公平：国内近年研究的若干进展，本文主要内容关键词为：保险制度论文,进展论文,近年论文,公平论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
社会医疗保险制度是一种国家医疗保障制度，是以立法形式通过强制性规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一种。社会医疗保险要坚持公平优先，兼顾效率的原则。但是，由于制度建设的阶段性，当前社会医疗保险制度必然存在一定程度的不公平性，社会医疗保险制度改革的目的之一在于努力消除这种不公平性，社会医疗保险通过收入转移，调节收入分配差距具有重要的现实意义。坚持医疗保险的公平性是降低社会人力总成本，提高效率的有效途径。我国目前由于许多制度和人为的原因，社会医疗保险的不公平性现象还相当普遍，严重影响我国社会医疗保险制度的建设（吴传俭等，2005）。因此研究医疗保险制度的公平性对医疗保险制度的建立和完善有着极其重要的作用，并能为当前医疗制度的改革提供一些借鉴。
一、医疗保险制度的公平性的内涵与内容
研究我国社会医疗保险制度的公平性，首先要了解医疗保险的公平性涵义是什么。在通过对中国学术期刊数据库进行检索后获得的相关文献进行分析后，发现医疗保险制度的公平性是一个内涵十分丰富的复杂概念，这方面目前还没有一个权威性的定义。在上世纪90年代，就有学者提出了卫生服务或卫生保健的公平性问题，其中刘远立（1998）提出了卫生体制公平意味着在服务方面按需分配，在筹资方面按能力大小付费。郭永松（2000）认为，卫生保健的公平性，实际上就是指社会成员获得卫生保健机会的均等性，也就是说，每一个社会成员在需要的时候，都能得到相应的卫生保健服务，而不论他收入多少，职位高低，从事何种职业。这些都与现在医疗保险制度的公平性定义有着相关意义。近年来学者们研究的医疗保险的公平性指的是：一方面，从整个社会范围来说，反映的是医疗保险制度覆盖面的扩大，以实现“广泛覆盖”的目标。根据保险的“大数定理”法则，保险覆盖面越广泛，公平性也就越高，其运行的稳定性就越好，保险功能就发挥得越充分。另一方面，所有参加基本医疗保险的居民拥有的医疗保险质量和范围不应取决于收入的高低和支付能力的大小，而基本应取决于需求水平，即医疗保险按需分配和按能力支付（张太海，2004）。
在研究医疗保险公平性这一问题中比较公认的公平原则有两个：一个是垂直公平，一个是水平公平。只不过这两个原则在医疗保险公平性的不同内容方面的具体体现不同。医疗保险公平性的内容主要有以下几个方面：参保公平性，医疗服务提供公平性，医疗服务利用公平性，医疗保险筹资公平性和医疗费用负担公平性等。关于参保公平性也可称医疗保险的社会公平性，就是每个公民都可以参加基本医疗保险，享受同等的政策待遇（林枫，2002）。卫生服务提供的公平包括资源配置的公平、可及性公平、可得性公平、可负担性公平、合理性公平和质量的公平等几个方面的内容。而卫生服务利用的公平性是指具有相同卫生服务需求的人可以得到并同样地利用基本医疗卫生服务，而不论其性别、财富、种族、地理等方面的差异如何（时黎等，2003）。在论述筹资的公平性时许多学者都提到筹资的公平涉及到一个重要原则，即支付能力原则，也就是根据每个公民的支付能力筹措经费。这一原则已包含纵横两个方面的内容。杨海文等（2005）具体解释了这两个方面的内容，他们认为垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。筹资的公平性还表现在两个层面：一是健康人群与非健康人群之间的风险分担；二是不同经济收入水平人群之间的风险分担。筹资公平性的本质就是在于避免因病致贫和因病返贫，同样也拓宽了筹资公平性的内涵（徐凌中等，2001）。医疗费用负担的公平性可以用家庭的医疗费用支出（含医疗保险税费）相对于（不包括食物支出的）总支出的比率反映出来，医疗费用负担的公平性低表明与高收入家庭相比，低收入家庭的上述比率反而高（WHO,2000 World Health Report）。
二、社会医疗保险不公平现象存在的原因
我国当前社会医疗保险不公平现象主要表现在医疗保险覆盖面小、资源配置不合理、医疗保险筹资渠道狭窄、医疗服务利用不合理等方面。我国大部分社会成员缺乏必要的医疗保险，现行的社会医疗保险以及商业性保险的覆盖面只涉及国家机关工作人员、城镇企业职工，以及有中、高收的家庭，农村地区虽然开始了农村新型合作医疗试点，但大部分地区依然是“盲区”。这主要是由于制度建设的阶段性产生的不公平性，相信随着社会医疗保险制度改革，这种不公平性会逐渐减小。
影响卫生资源分配公平性的因素有：1.重医疗，轻预防的观念使宏观卫生资源分配失去公平。从宏观卫生资源分配的角度来说，政府把大量经费投入到只有少数人才能受益的技术中去，而最能体现卫生资源分配公平的预防事业反而不被重视，是有失公平的。2.体制与政策因素对卫生资源分配公平性有影响，主要是城市尤其是大中城市优先的制度安排和按医疗项目付费方式损害了卫生资源分配的公平。3.医疗保障体制的不公平等体制与政策因素使微观卫生资源分配失去公平（王云岭等，2005）。
保险基金的筹集、卫生服务的利用和保险费用的补偿方面的不公平现象主要是制度内部不同的实施办法所产生的不公平。保险基金的筹集方面由于现行社会统筹基金和个人账户相结合的医疗保险制度，要求基本医疗保险基金的筹集根据职工工资总额的一定比例筹措，国家再根据工资的比例对应补偿，其精神实质在于实现国家、集体和个人共同筹集医疗保险基金，但是，工资在个人收入中所占的比例不同行业和单位不同，势必造成基金筹措上的不公平性。从数值的绝对数上看就是工资越高个人缴纳的费用越高，国家与单位的补贴也就越多。由于我国当前城镇居民基本工资的收入相差比较大，这就造成了收入越高国家分配给他的卫生资源也就越多，从资金的筹集上已经产生了一定的不公平性，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。卫生服务利用的不公平性主要表现在不同保险范围和具体的医疗救治措施方面。由于我国目前社会医疗保险制度实行的具体措施由当地政府根据国家的相关法律法规和规章制度制定；从全国范围来讲，即使相同的保险基金获取的疾病保险也是不同的。在相同的保险模式范围内，不同的人群由于医生处方行为等也造成了微观上卫生服务利用的不公平性。补偿机制所造成的不公平性有宏观上补偿模式不同的原因，也有在某补偿模式下具体的操作行为所造成的不公平性。任何一种医疗费用的补偿支付方式都各有利弊，其间对各类人群造成的不公平性也是客观存在的。此外我国目前正在实行的医疗保险制度是针对不同的人群实行不同类型的社会医疗保险形式，这些不同的医疗保险制度之间，保险费用的筹集水平、国家补贴力度、保障范围与补偿额度相差很大，不同保险制度之间造成的不公平性是显而易见的（吴传俭，2005）。
三、医疗保险公平性的评价指标及方法
要客观、公正、实证、量化地评价医疗保险制度，必须给予出一定的评判标准。其中公平指标包括：1.医疗服务提供的公平性方面反映医疗服务提供可及性的指标有每千人拥有医生数、每千人拥有病床数、必要药品的可得率、卫生设施享用可得率等。反映健康需求满足的公平性指标是医疗保险覆盖率，指全体国民所能获取的总体医疗保险覆盖率，包括了强制的国家、社会基本医疗保险和私人商业保险等各类型医保。2.反映医疗保健筹资的公平性指标是筹资公平性，指医疗保健费用筹资（如医疗保险保费的缴纳等）的公正程度（丁纯，2005）。赵文龙等（2005）从伦理学角度提出了反映医疗保障公平的指标可以设计医疗保险覆盖面、医疗保障缴费率、卫生资源占国民收入的比例、卫生资源分配的比例等指标。
公平性在各国医疗保险政策中具有特殊的重要性，因此，对于公平性评价方法的研究也非常多，主要有：极差法、洛伦兹曲线与基尼系数、差异指数、集中曲线法等。极差法是最常用也是最简单的一种测量方法，它是将调查人群用4分位或5分位或更多分位的分组方法将其分为4组或5组或更多组，比较其最高与最低组之间健康状况、卫生服务利用、支付强度的差异，从而表明健康在不同社会经济状况人群之间分布的不平等。洛伦兹曲线是将收入或财产按不同人群或地区分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的百分比的累计值，纵轴表示每一等级拥有的财富的百分比的累计值，连接各点，即得到洛伦兹曲线。基尼系数是根据洛伦兹曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。基尼系数介于0到1之间，愈接近0表示财富分配越公平，等于0时表示财富分配平均，此时洛伦兹曲线可称为“公平线”；反之，基尼系数越接近1，表示财富分配越不公平，等于1时表示所有财富集中于一人之手，此时洛伦兹曲线可称为“不公平线”。与极差法相比，洛伦兹曲线反映所有人的状况，不涉及对人口分层问题，从而避免分层时带来的影响。因此，洛伦兹曲线多用于分析宏观公平性。差异指数表示各社会经济分组中人群健康的分布与同组人群的分布间的差异，公平的健康状况应是人群健康的分布与人群的分布相一致。若差异越大，不公平程度越高；或差异越小，公平程度越高。差异指数法同洛伦兹曲线一样不能反映社会经济状况对健康不公平的影响，即使它是按照社会经济状况分组，它表示的是人群健康状况在每个社会经济组分布的差异，而不是这种差异与各组这间社会经济状况的比较。集中曲线的横轴表示各组人群累计百分比，纵轴是人群健康或疾病、卫生费用等指标累计百分比。如果健康水平在社会经济组间分布是均等的，则集中曲线与直角平分线重合；如果较差的健康水平在较低层的社会经济组，则集中曲线在对平分线下方，曲线与平分线越远，则健康不公平程度越大（徐凌中等，2001）。
对中国医疗保险制度公平性的实证研究有：欧序生（2001）对三峡农村贫困地区卫生服务的研究提示了不同收入人群在获得基本卫生服务方面的不公平性。龚幼龙等人（2001）的研究发现，人均收入、企业性质及效益、医疗保健制度覆盖以及医疗保险制度的运行情况对卫生服务利用率有重要影响。应晓华（2004）等通过家庭入户调查获得了卫生支出、政府卫生投入等数据，应用WHO所介绍的卫生系统绩效评价中的家庭卫生筹资公平性指标（FFC）及其测量方法，测算出上海市郊区家庭卫生筹资公平性系数（FFC）为0.735以及合作医疗覆盖率能提高家庭卫生筹资公平性。并估计全国的筹资公平性水平要更低。吴成丕（2003）评估了中国医疗保险改革中一种具有普遍意义的模式——威海模式的公平性。他通过计算基尼系数、集中系数、Atkinson度量以及自定义的Iloss度量对卫生服务利用的不平等和筹资不平等进行了总体描述。对影响卫生服务利用的人口统计学和社会经济因素进行多元回归分析。并在此基础上，通过直接标准化方法计算偏集中系数，探讨收入所影响的卫生服务利用的不平等。利用筹资分布公平性指标FFC论证了大病救助计划对改善筹资分布公平性的巨大作用。还对筹资制度对再分配造成的冲击进行了分析。
四、提高社会医疗保险公平性的途径
医疗保险是社会文明的产物，获得基本医疗是公民的一项基本权利，让全民都享有基本医疗保险是医疗保险的最终目标。但是，医疗保险制度的建立、发展，受到多种因素的制约，我们不可能在短期内让所有人都参加基本医疗保险，但在政策设计上首先应该覆盖所有人群。社会医疗保险强调权利与义务对等，按规定缴纳保险费，可以享受相应的医疗待遇，不缴纳就不能享受。但社会医疗保险同时要强调政府的责任，对那些确实缴不起费用的弱势人群，政府就应该切实承担起责任，多方筹措资金，为他们提供最基本、最必需的医疗保障。越是困难的人群，越是需要社会互济、政府救助。各级政府应千方百计把弱势人群尽早纳入社会基本医疗保险的保障范围（林枫，2002）。
由于不完全竞争的存在，市场并不能导致必然的公平性，政府必须通过监管与补贴等多种途径去行使提高效率、增进公平性，从而来稳定社会秩序、调节收入。针对造成社会医疗保险不公平的原因进行分析，我们可以从医疗费用精算、提高人群覆盖率和积极借鉴国外医疗保险经验三个方面提高社会医疗保险公平性。主要有1.加强对不同特征人群疾病风险的预测，有针对性地采取医疗模式。科学预测不同特征人群面临的疾病风险，利用精算学的方法，结合保险模式，科学计算需要的保险费用，参照国家社会医疗保险筹资分摊比例筹集社会医疗保险费用，建立社会医疗保险基金账户。2.增加社会医疗保险的覆盖人群，提高全民抵御疾病风险的能力。要使得我国社会医疗保险制度积极、健康的发展，就必须增加社会医疗保险的覆盖人群，尤其是广大的农村地区的居民，加快农村新型合作医疗配套硬件的建设，提高农民就医的可及性。3.积极借鉴国际社会在社会医疗保险方面所取得的成功经验，加快我国社会医疗保险制度的改革步伐。国外的许多经验表明，建立与完善社会医疗保险制度，提高卫生资源利用的公平性，必须首先完善社会保险的法规、法律建设，由政府在特定的规范框架之内统一管理，要坚持权利与义务的统一，实行国家、单位、个人3方共同承担医疗保险费用，在坚持公平原则的同时，更加追求社会医疗保险的运行效率。必须在基本社会医疗保险的基础上，大力发展各种形式的补充医疗保险，以提高人群医疗保障的水平，从而提高社会卫生资源利用的公平性与有效性（吴传俭等，2005）。
五、结论与讨论
从对这些文献的分析可以看出由于医疗保险行业的特殊性和复杂性，以及在这个领域中存在多个利益主体，人们对医疗保险制度的感受各不相同，对医疗保险制度公平性的理解随不同的历史阶段，不同体制的国家以及不同人群而不同，公平的标准也随经济关系的变化而变化，公平性的内涵得到进一步扩充。不同学者与决策者对公平性也有不同的理解。从所收集到的有关社会医疗保险公平性的文献看大致可分为二个阶段：早期学者们多研究的是卫生事业的公平性包括健康状况、卫生服务提供、和卫生服务筹资中的公平性。近年来，随着医疗保险体制改革的深入，人们更多地研究医疗保障体制的公平性，这是所谈及的医疗保障体制，简要地讲，就是以医疗保健、保险体制为核心的、包括了卫生保健体系在内的、旨在促进民众健康水平的保障安排的总成，即大卫生体系，其内容更广泛。
当前很多学者都认识到公平性对评价医疗保险制度的重要性，对我国社会医疗保险制度中存在的不公平进行了分析和研究，其中对医疗服务和筹资方面的不公平性研究得比较多也比较深入，并运用公平性测量方法进行了一些实证研究。但是，到目前为止，还没有一个对公平性概念的权威性定义，研究多集中在分析现象、原因上，缺乏较深层次的理论研究和相关评价方法研究，研究的人群也主要集中在高校，表明医疗保险制度公平性的重要性还未引起专业研究人员的重视。从实证研究的方法看，多采用传统的方法，新的测量方法使用不多。
随着我国医疗保险制度的改革，人们对医疗保险制度公平性的关注度也越来越高。公平与效率的探讨不仅具有重要的理论意义，也具有直接的实践意义。公平的标准和内涵也会随着社会经济的发展而变化，相信会有更多的有关公平性的问题值得人们去讨论。在研究方法上，最近世界卫生组织开始提倡使用新的公平性指标来测量公平性，以使公平性的测量方法日趋完善。