四川省自贡市第一人民医院ICU 四川自贡 643000
【摘 要】目的：探讨盐酸右美托咪啶用于高风险术后气管插管患者的舒适性护理。 方法：NNIS分值≥2分的术后患者100例，随机分为右美托咪啶组和对照组，每组50例进行观察。比较两组患者拔除气管导管前的镇静评分Ramsay和RASS评分，呛咳、躁动、心动过缓、高血压、低血压、呕吐等并发症的发生率；对气管插管的耐受程度。结果：气管拔管时，右美托咪啶组较对照组安静，并能有效沟通，RASS及Ramsay评分两组比较统计学差异显著（P＜0.01）。拔管时右美托咪啶组并发症发生率较对照组低。对照组患者在苏醒后绝大多数对气管插管的刺激不能耐受，两组差异显著（P＜0.01）。结论：高风险手术患者全麻恢复期应用右美托咪啶镇静，同时结合全方位的护理策略，明显提高了围拔管期的舒适性及安全性。
【关键词】右美托咪啶；高风险手术；舒适；安全
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0449-02
Dexmedetomidine used to study the high risk of postoperative tracheal intubation patients comfort and safety
Zhu Wenqing Yang Mingquan Liao Changju et al.
Intensive Care Uint , the 1st Peoples’Hospital , Zigong , Sichuan , 643000
【Abstract】Objective :To investigate the effects of dexmedetomidine for high risk of postoperative tracheal intubation in patients with comfort care. Method: The NNIS score more than 2 points after operation in 100 patients, randomly divided into dexmedetomidine group and control group, 50 cases in each group were observed. Comparison of two groups of patients before extubation sedation score of Ramsay and RASS score, the incidence of restlessness, bucking, bradycardia, hypertension, hypotension, vomiting and other complications; tolerance for tracheal intubation. Result:Tracheal extubation, dexmedetomidine group than in the control group, quiet, and able to communicate effectively, RASS and Ramsay score between the two groups in a statistically significant difference (P < 0.01). Extubation dexmedetomidine group the incidence of complications was lower than that in control group. Patients in the control group in the wake of the vast majority of tracheal intubation stimuli cannot be tolerated, between the two groups was significant (P < 0.01). Conclusion：High risk patients in anesthesia recovery period of operation application of dexmedetomidine sedation, combined with nursing strategy of all-round, obviously improves the comfort and safety of extubation.
【Key words】Dexmedetomidine High risk operation; comfort; safety
高风险手术指Ⅲ类及以上切口，手术复杂、时间超3小时，麻醉分级（ASA≥Ⅲ级）的手术。术后多数患者存在呼吸、循环功能不稳定，为保证患者的安全，需要重症监护。而全麻插管患者苏醒期躁动或不合作较常见，具有潜在危险，尤其是高风险术后患者更容易发生心血管恶性事件，如高血压、低血压、恶性心律失常、心衰、出血等严重并发症[1] 。在ICU，盐酸右美托咪啶已有效地用于高风险和复杂外科手术患者的术后镇痛和镇静，为使高风险术后患者气管拔管时更舒适安全，本研究就右美托咪啶镇静下实施气管拔管的舒适性及护理策略进行了研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究病例共100例，为自贡市第一人民医院2012年6月至2014年6月的符合国家卫生和计划生育委员会《医疗机构手术分级管理办法》[2]规定的三、四级高风险手术，NNIS分值≥2分的患者100例患者随机分成A、B两组，每组50例。，年龄18-81岁。手术种类包括心脏、开胸、肝胆及上腹部手术的患者。患者手术结束后送入ICU监护。患者入ICU时均处于麻醉状态，无自主呼吸，需要机械通气支持呼吸，机械通气模式初始设置均采用容量控制（VCV）同步间歇指令通气（SIMV）通气，并严密监测患者意识、呼吸、心率、血压、SpO2等情况。其手术风险度评估由手术医师与麻醉医师共同决定。
1.2 方法
1.2.1 B组为对照组，不用镇静及镇痛剂，患者随麻醉作用消失自然清醒。
1.2.2 A组为观察组，采用盐酸右美托咪啶+枸橼酸舒芬太尼镇静镇痛。
1.2.2.1盐酸右美托咪啶不用负荷量，开始以0.4μg/kg/hr的速度输注一个小时，然后每30min以4μg（1ml）/h的速率增加或减少剂量滴定到适合的镇静目标，即患者处于“易于唤醒”的镇静状态，呼唤能应答，触摸有反应，沟通无障碍，RASS评分在-2到+1或Ramsay评分3-4级的目标范围。维持量控制在0.2~0.7μg/(kg.h)的范围。配置方法：盐酸右美托咪啶200μg加生理盐水至50ml（4μg/ml），盐酸右美托咪定注射液为江苏恒瑞医药股份有限公司生产的（批准文号：国药准字H20090248），
1.2.2.2枸橼酸舒芬太尼5μg(kg.h) (3~5ml/h）持续静脉泵入。如患者烦躁不安或谵妄和躁动可以给予紧急镇静处理，每2~5min缓慢推注咪达唑仑1mg（1ml），观察患者反应，直至患者处于安静状态。配置方法：枸橼酸舒芬太尼200μg加生理盐水至20ml（10μg/ml），橼酸舒芬太尼注射液为宜昌人福药业有限责任公司（批准文号：国药准字H20054172）及江苏恩华药业股份有限公司生产的盐酸咪达唑仑注射液（批准文号：国药准字H10980025）。
1.2.3 拔管指征：患者意识恢复，能完成睁眼、抬头、握手等指令，自主呼吸良好，血流动力学稳定，无酸碱失衡及血乳酸增高，吞咽、咳嗽反射良好后拔除气管导管。拔管前充分吸痰，拔管后给予患者面罩吸氧3L/min，并将床头抬高20-30度角，置患者于半卧位，避免误吸。
1.2.4评价指标：记录患者的年龄、性别、身高、体重等一般情况；记录拔管时的Ramsay及RASS[3]分值；患者拔管后以询问的方式，调查患者对拔管前气管插管的感受，分别以“无不适、感觉难受及无法忍受”评价患者对气管插管的耐受程度；观察患者呛咳、躁动、呕吐、心律失常、低血压、高血压、呼吸抑制等并发症的发生情况。心律失常的判断：心电监护出现异常或心率突然变化超过30％，包括心动过缓和心动过速。
1.3统计学处理 资料统计用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用x2检验， P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1两组患者一般情况：两组患者一般情况比较无明显差异（P＞0.05）。气管拔管时，A组患者较B组患者安静，并能有效沟通，RASS及Ramsay评分两组比较统计学差异显著（P＜0.01）。见表1。
2.2两组患者并发症情况：拔管时A组患者明显呛咳和躁动的发生率较低B组低。B组患者在苏醒后绝大多数对气管插管的刺激不能耐受，有呛咳、躁动、挣扎等痛苦表现，两组差异显著（P＜0.01）。其他并发症包括出汗、面部充血、伤口出血、喉痛、声嘶等B组发生率为14%，A组未见发生，两组差异显著（P＜0.01）。拔管后心动过缓或心率下降幅度＞50%者，A组15例，占28.30%，B组7例，占14%，无统计学差异（P＞0.05），血压明显升高者，A组2例，占3.77%，B组9例，占18%，两组比较，有统计学差异（P＜0.05）；两组无重新气管插管病例。两组患者对气管插管的感受，B组有37例感觉难受，占74%，其中有24例（48%）自述难以忍受，A组仅3例（5.67%）感觉难受，其中1例（1.89%）自述难以忍受，两组比较差异显著（P＜0.01），见表2。
3 讨论
3.1盐酸右美托咪啶注射液是新一代高选择性a2肾上腺素能受体激动剂。相比传统的镇静剂和阿片类药物，盐酸右美托咪啶已被证明具有镇静和轻微镇痛作用，并减少谵妄和躁动，几乎无呼吸抑制和对心血管反应有良好的预见性。目前的研究支持将该药作为ICU镇静的首选药物[4]，但不能用于深度镇静或控制急性躁动或好斗患者[5]。
右旋美托咪啶最早用于大手术后机械通气小于24小时的患者[6-7]，这些报告表明，约60%的患者不需要额外的镇静和45%没有额外的镇痛[8]。文献报道[5]外科手术后的患者入ICU后可即刻启用右美托咪啶镇静，右美托咪啶按0.4μg/kg/hr的速度输注，大多数患者不需要负荷剂量。本研究未用负荷量，每30分钟进行镇静评估，根据镇静情况调整速度滴定到适合的镇静目标，证实患者与护士的沟通与合作更容易，患者处于“易于唤醒”的镇静状态，即呼唤能应答，触摸有反应，沟通无障碍，在气管插管期间及拔管时，相对处于安静状态，气管导管的刺激性反应减小，提高了安全性，降低了医疗风险。
3.2本组研究显示，气管拔管时，A组患者较B组患者安静，并能有效沟通，且并发症明显减少，包括明显呛咳、躁动出汗、高血压、面部充血、伤口出血、喉痛、声嘶等的发生率拔管时A组患者较B组低。拔管后心动过缓或心率下降幅度＞50%者，A组较B组明显，但无统计学差异。B组患者在苏醒后绝大多数对气管插管的刺激不能耐受，有呛咳、躁动、挣扎等痛苦表现，74%对气管插管感觉难受，48%难以忍受，远高于A组。提示右旋美托咪啶用于全麻插管患者拔管，可降低并发症，提高舒适度，增加安全性。
3.3拔管前后护理策略 密切动态监护患者全麻恢复期的心率、血压、呼吸、SpO2及神志的变化，准确记录液体出入量，注意术后患者尿量及伤口有无渗血或出血现象，若伤口渗血较多或有休克表现，应立即通知医生。患者清醒后做好护患沟通，护士及时自我介绍，同时向患者简单介绍手术情况、气管插管、吸痰及拔出气管插管时不适的原因，可能会有难受、呛咳、心慌气短、咽喉疼痛等感觉，告诉患者拔管后暂时不说话，有痰时轻轻咳出。指导患者做深呼吸，帮助肺扩张，促进肺部气体交换。拔管后及时清理分泌物，保持气道通畅，防止误吸及窒息的发生。注意观察患者呼吸频率和节律、心率、血压、血氧饱和度等情况，警惕喉痉挛和喉头水肿，如遇到舌后坠，头后仰，张口，托下颌一般可缓解，严重者可放置口咽或鼻咽气道
伴随着舒适护理理论的产生，护理界开始了许多有目的的、有意识的追求舒适护理的临床实践和科学研究[9] 。认为给患者治疗疾病的同时，应该注重舒适性护理[10-11]，使患者全方位感受到心理、生理、社会以及精神等各方面的护理，有利于提高患者的满意度和舒适度。本研究在高风险手术患者全麻恢复期应用右美托咪啶镇静，同时结合全方位的护理策略，让患者手术后及时了解手术情况，做好气道维护，注重心理疏导，严密监测病情，明显提高了围拔管期的舒适性及安全性，值得临床护理推广应用。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，924-928.
[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医疗机构手术分级管理办法（试行）（2012-08-03）http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3586/201208/55613.shtml.
[3] Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: 1338-44. 2002; 166: 1338-44.
[4] 汤文喜，孙运波，右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药, 中国新药与临床杂志，2008年4月第27卷第4期：
[5] Shehabi Y, Botha JA, Ernest D, et al. Clinical application, the use of dexmedetomidine medetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010 13:40-50．
[6] Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping ST.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2003;18:29-41.
[7] Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, Ruettimann U. Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation:Haemodynamic effects and efficacy. Anaesth Intensive Care 2004;32:741-5.
[8] Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N, Bass F, Campbell M, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM study). Anesthesiology 2009;111:1075-84.
[9] 李亚静，王素婷，李慧芳. 舒适护理理论的临床研究进展[J]. 护士进修杂志，2004，19（6）：498-499.
[10] 朱红民，王金武. 舒适护理在手术室中的应用[J]. 中国社区医生，2009，2（3）：271.
[11] 高铁，周文娇. 舒适护理对局部麻醉患者手术中舒适护理[J]. 中国医药导报，2011，8（22）：297-298.
论文作者:朱文庆,杨明全,廖常菊,张会礼
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：患者论文; 气管论文; 手术论文; 两组论文; 盐酸论文; 术后论文; 并发症论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;