邹贤顺连云港市第四人民医院东院 江苏连云港 222000
【摘 要】目的：总结分析血液透析患者行动静脉内瘘术的术前、术后护理要点。方法：选取我院肾内科27 例需行动静脉内瘘术的血液透析患者，对所有患者采取特殊的护理措施，并总结分析护理要点。结果：经过医护人员的精心治疗与护理，27例内瘘患者术前均能积极配合，顺利完成手术；术后24 例患者内瘘功能良好，其他3 例患者中发生患肢水肿1 例、闭塞2 例，行内瘘重建术后功能良好。结论：对于血液透析患者行动静脉内瘘术，给予有效的术前、术后护理措施，可提高手术成功率，减少并发症发生率，延长内瘘使用年限，同时可提高患者的透析效果及生活质量。
【关键词】动静脉内瘘；术前护理；术后护理
当前尿毒症最常用的治疗方法是血液透析，动静脉内瘘术可将表浅毗邻的动脉与静脉直接吻合，增加静脉内血管的血流量[1]，为维持性血液透析患者建立理想的血管通路。这个永久性血管通路是患者的生命通道，良好的动静脉内瘘可以减少反复穿刺带给患者危害和痛苦，更有利于方便患者的工作和生活，提高生存质量。因此，护理人员应不断学习和总结内瘘术患者的护理方法和要点，令其更加具有实际临床意义。现对27 例透析患者行动静脉内瘘术的术前术后护理体会总结报告如下。
1 一般资料选取2013 年8 月~2014 年12 月我院肾内科的血液透析患者27 例，所选患者均需行动静脉内瘘术并符合慢性肾脏病损害程度的分期（尿毒症期）。其中男19 例，女8 例，年龄24-66岁，平均48 岁；原发性慢性肾小球肾炎19 例，原发性高血压肾病3 例，原发性肾病综合症5 例；选左前臂23 例，右前臂4 例。患者透析时间1-5 年，每周透析2-3 次，每次透析时间90%患者为3～4h，10%患者根据病情确定时间。
2 护理要点2.1 术前护理2.1.1 术前心理指导：评估患者的身体、心理状况、社会文化背景、知识需求，以选择适合的宣教方式；护理人员态度应热情周到，关心和同情患者，告知患者及家属血管造瘘的重要性和作用；让患者做好心理准备，不必紧张，消除焦虑不安、恐惧和害怕心理，以积极的心态配合医务人员，使手术顺利完成。
2.1.2 术前注意事项：①内瘘侧血管护理：评估患者术侧血管情况如血管粗细、血管走向等；保护需要穿刺的血管，避免要做内瘘术的动静脉血管遭受损伤，因为反复穿刺会造成血管壁的损伤并引起血管出现瘢痕或狭窄，从而增加动静脉内瘘术失败的几率或减少内瘘的使用时间。除此之外，还需避免在术侧肢体测量血压等行为。②注意保护好术侧手臂皮肤的清洁及完整性，如抓伤、碰伤等，以防术后感染。③无特殊情况时在于内瘘术4 周前对患者开始血压监测，遵医嘱使患者血压维持在正常的范围内，避免偏低导致内瘘堵塞。④为防止术中或术后出血，手术前不可使用抗凝剂，如肝素等。
2.2 术后护理2.2.1 一般护理：对所有术后患者实行常规定时检测，如体温、脉搏、呼吸、血压，尤其在血液透析过程中要严密监测血压变化，如发现异常应及时汇报医生并处理；尤其注意避免低血压的发生，因为低血压会使内瘘血流量减低及血流缓慢，从而引起血栓的形成，造成内瘘阻塞；持续观察患者的症状如腰酸、冷汗、头晕及便意等，如有此症状应进一步检查是否低血压，明确患者出现低血压时应及时给予升压扩容及降低超滤等处理。
2.2.2 术侧肢体的观察及护理：①观察内瘘是否通畅以及血管搏动情况：每班护师触摸患者内瘘静脉端是否有震颤感，听诊时听到清楚的血管杂音，即可说明内瘘通畅，否则应查找原因并及时处理。②检查内瘘伤口处敷料包扎情况：敷料包扎不宜过松或过紧，以能触摸震颤为准；检查敷料处是否有渗血，应保持敷料清洁干燥，如有渗血应记录并及时报告医生进行处理；如患者术侧肢体出现肿胀，可用吊带悬吊上肢前臂于功能位。③观察内瘘口处是否有感染发生，是否出现红肿、疼痛及有渗出液，如有应根据医嘱给予抗生素，并协助医生进行局部换药，继续观察局部感染情况，发现局部肿胀者可用热毛巾湿敷内瘘侧手臂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④术后嘱患者将内瘘侧肢体抬高到水平以上30°，以利静脉回流[2]，禁止患侧卧位，并注意患肢保暖。禁止术侧肢体不可被衣物束缚或过紧，并不能行创伤性操作，如输液、抽血等；避免术侧手臂提重物或用力过度，以免内瘘发生闭塞或吻合口撕裂。如伤口无渗液、无感染，可指导患者术后12h 后进行握拳及腕关节运动，方法是：术侧手捏握橡皮球或者橡皮圈，每日3～4 次，每次5～10min，促进血液循环，防止血栓形成。
2.2.3 并发症的观察及护理：①伤口出血：患者术侧漏口出血可能与其凝血机制障碍及透析时肝素的使用有关，如出血较少可轻压止血并注意保持血管的震颤感；如出血较多，必须将伤口打开，查清出血原因并作相应处理。②血栓形成：如果内瘘术吻合口的包扎受到压迫或者扭曲、成角以及血压过低、过度脱水等均可造成血栓，这是造成内瘘失败的主要原因。
特别是肾病糖尿病患者容易出现血糖高、血液黏稠度高的情况，而动脉硬化会使血管壁弹性减弱，因此这些类型的患者更加容易形成血栓，故针对这些患者应在术后严密观察血管杂音与震颤，一旦发现瘘管堵塞迹象，马上通知医师处理，并查找原因给予对症治疗。③伤口感染：由于尿毒症患者的抵抗力普遍较低，因此易发生感染，针对术后内瘘处的护理更加重要。
护理人员应密切观察内瘘处的局部情况，如术后第2 天伤口处有无渗液，为方便直接观察切口处情况，可使用薄型水胶体敷料包扎切口，包扎不可过紧或压迫血管以避免影响血液流动，如敷料有渗血渗液时及时更换，更换时严格遵循无菌操作。④术侧肢肿胀：回流静脉被阻挡或者动脉血流压力都有可能造成肢体远端静脉回流障碍，使得术侧肢肿胀，早期肿胀可抬高术侧肢体并活动手指、做握拳运动，以增加静脉回流，减轻水肿，同时保持正确的睡姿，一般5～7 天肿胀可自行消退；如果长时间严重肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新作瘘。
3 结果27 例动静脉内瘘手术患者通过正确的各项护理，24 例保持良好，其他3 例中2 例动静脉内瘘闭塞，1 例发生患肢水肿。
所有患者无严重肢体肿胀、出血、感染等并发症发生，患者心理状态良好，延长了行血液透析治疗患者动静脉内瘘的使用寿命。
4 讨论慢性肾功能衰竭患者需要长期血液透析，因此有一个良好的血液循环通路非常重要，动静脉内瘘通过手术的方法可以建立理想的血液通路，并有穿刺成功率高、维持时间长及并发症少等优点，为血液透析患者提供有效透析、生存的基本条件，因此被称为血液透析患者的“生命线”[3]。动静脉内瘘手术前后的优良护理可以明显提高内瘘成功的几率，优良的护理可以通过定期检查，及时发现血管通路的不良症状并及时处理，避免内瘘失败。护理中需要注意对于内瘘患者，穿刺时应把握好穿刺点和吻合口间的距离及两针间的距离[4-5]。除此之外，护理人员需严格执行专科的常规护理，增加病房巡视的次数，多询问、关心患者，对患者术侧伤口仔细检查是否有渗血、血肿以及血管的震颤和血管杂音等情况，以增加内瘘的成功率。而一个成功的内瘘可以长时间使用，这样既可以保证血液量充足，也可以避免反复造瘘带给患者的痛苦和经济负担，是一种理想的治疗方法之一。而多数患者对内瘘并不是十分了解，因此术前术后对患者的相关知识的讲解、健康宣教以及指导其进行有益的功能锻炼，会促使动静脉内瘘早日“成熟”。在内瘘的使用中，应严格遵守无菌操作规定，熟练穿刺方法并于透析过程中密切观察，透析结束后指导患者正确的按压方法，以消除可引起出血的所有不利因素，保护好血管以延长内瘘的使用时间，从最大程度上减少并发症发生、减轻患者的痛苦、提高透析效果[6]。
参考文献：[1]王鑫，秦卫，左力，等.经皮球囊扩张血管成形术治疗血液透析患者动静脉功能不良[J].中国血液净化，2011，10（9）：479-482.[2]林惠凤.实用血液净化学护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：94-99.[3]黄丽筠，陈德政，毛明英.23 例维持性血透患者动静脉内瘘的护理体会[J].成都医药，2005，31（1）：43-44.[4]王爱芳，张林珍.糖尿病血透患者自体动静脉内瘘的护理体会[J].心血管病防治，2010，10（3）：251-252.[5]许红霞.80 例维持性血液透析患者自体动静脉内瘘的护理体会[J].内蒙古中医药，2010，3（4）：168.[6]白福香.血液透析患者动静脉内瘘85 例的护理[J].当代医学，2009，15（13）：103-104.
论文作者:邹贤顺
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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