1.安徽医科大学附属安庆医院 安徽安庆 246000；2.上海市长宁区妇幼保健院 上海长宁 200050
摘要：目的 分析总结双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）的诊断、监测和治疗措施。方法 回顾该孕妇孕前病史及本次妊娠过程。结果 该孕妇于孕12+5周超声检查发现双胎其一胚胎停止发育，孕30周超声确诊为双胎一胎无心畸形，保守处理至孕33+4周因泵血胎羊水过多选择剖宫产术终止妊娠，分娩后新生儿无并发症。结论 对于该类罕见TRAP病例，孕期需要严密超声随访，掌握终止妊娠时机。
关键词：双胎反向动脉灌注序列征；无心畸形；双胎之一宫内死亡
双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequene，TRAP）又称之为双胎之一无心畸形，是单绒毛膜多胎妊娠中的一种特发畸形，在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为1/100，所有妊娠中的发生率为1/35000，属于双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的一种特殊类别【1】。TRAP的主要表现是双胎中有一胎发育相对正常，成为泵血儿（或供血儿），另一胎为无心畸形（或受血儿），其特征为无心脏同时伴有各种严重畸形。本文对我院2017年诊断的1例病例进行个案报道。
1 病例资料
患者36岁，孕4产1，患者于2007年因“单胎臀先露”行剖宫产术，娩出一女婴，重7斤。以“停经7月余，发现双胎一胎无心畸形1月余，于2017年3月18日”入院。LMP 2016.7.27，EDC 2017.5.4，自然受孕。孕12+5周B超提示：胎儿A大小约12+4周；宫腔内另见一杂乱回声团，直径约28mm，考虑双胎其一胚胎停止发育可能。孕30周B超提示胎儿A臀位，AFI 190mm，未见胸腹水及皮肤水肿，胎儿B未见正常形态，呈一中低回声区159*141*107mm，内部可见软组织声影及骨骼声影，局部见短条状血流，一侧见2根血管出入，考虑双胎之一无心畸形。孕33+2周B超提示胎儿A臀位，BPD 81mm，AC 296mm，FL 61mm，AFI 307mm；胎儿B未见正常形态，呈一中低回声区，大小169*131*150mm，内部可见软组织声影及骨骼声影，局部见2根血管出入胎块。孕妇既往健康，无家族遗传病史，无双胎分娩史。入院查体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，心肺检查无异常发现，实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能正常。入院后加强母胎监护，因孕妇出现规律宫缩，故予安宝静滴保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗。2017.3.20促胎肺成熟治疗疗程结束，B超提示羊水指数310mm，遂当日行子宫下段剖宫产术，手术指征为“羊水过多，双胎之一无心畸形”，术中助娩一女活婴和一畸形胎体，女活婴体重2020g，Apgar评分为一分钟9分，五分钟9分，产后因早产入住NICU，产后22天出院，出院后随访至今无异常。畸形胎体头颅、四肢及躯干融合成团块状，团块一端可见少量毛发，不能分辨性别，重1510g，为无心畸形儿（图表1）。单一胎盘，为单绒毛膜单羊膜囊，胎盘大小约20cm*18cm*2cm，正常胎儿脐带长55cm，脐带根部附着于胎盘中央，外观无异常，直径约2cm；畸形胎体脐带附着于胎盘稍边缘，脐带长约15cm，直径约0.5cm，内见两根血管。畸形胎儿未做尸检。剖宫产术后4d，母婴无异常出院。出院诊断：G4P2，孕33+4周 单绒毛膜单羊膜囊双胎 已产 胎儿畸形（双胎之一双胎反向动脉灌注序列征）活胎早产 臀先露。
2 讨论
双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）又称无心畸胎序列征，是一种特殊的双胎输血综合征，属罕见畸形，多见于单绒毛膜单羊膜囊双胎【2】。目前TRAP的发病机制尚未明确，现主要有两种学说：1.双胎间动脉反向灌流机制【3】：由于胎盘深部血管吻合，当两胎之间动脉压不平衡时，动脉压高的胎儿（即供血儿）将血液反向注入动脉压低的胎儿（即受血儿）。血液通过供血儿脐动脉到达胎盘，经大的动脉-动脉吻合支将血液注入受血儿的脐动脉内，通过髂内动脉进入血液循环，经脐静脉流入胎盘，再由胎盘上的静脉-静脉吻合经供血儿的脐静脉流回供血儿心脏，从而完成两胎之间的血液循环。氧和的血液主要从髂内动脉流入，首先供应受血儿的下半身，使得下肢和腹部得到不同程度的发育。而当血液流至上半身时，含氧量极低甚至不含氧，因而上半身出现结构发育异常。2.双胎中一胎在胚胎早期即出现原发缺陷，导致心脏发育异常，正常的一胎儿通过动脉-动脉灌注将血注入无心畸形的胎儿。但此类血管吻合与无心脏畸形无明显因果联系。本文病例符合“双胎间动脉反向灌流”机制。
根据畸形的程度不同，可将TRAP划分为四种类型【4】：1.无头无心畸形：临床最多见，约占60-75%，胎儿胸部以上均未发育，无上肢、无心、无头，仅见部分发育不全的躯干及下肢。2.无定形无心畸形：约占20%，仅见一不规则形态或圆形的肉团，其中可包含多种组织，如脂肪、软骨、骨等，脐带附着于团块的表面皮肤部位。3.无脑无心畸形：约占10%，仅见胎头部分发育，无心脏无脑，但躯干及四肢均有发育。4.无心无躯干有头畸形：约占5%，仅仅可见发育的畸形胎头。本文中病例超声诊断以及分娩后所见提示：属于无定形无心畸形。
TRAP通常以产前超声诊断为主，国外曾于1978年通过超声诊断首例TRAP【4】，其超声特征表现为：1.双胎中有一胎正常发育，形态、结构均正常，另一胎则出现严重畸形，以上半身体严重畸形为主，可有下部身体如下肢等结构。2.无心畸胎体内通常大多数无心脏及心脏搏动，仅仅少数可有心脏残腔或心脏痕迹，此时可显示微弱心脏搏动，且此类胎儿常出现严重水肿以及水囊状淋巴瘤【1】。本文中的病例通过超声检查诊断，供血儿发育正常，受血儿无心脏且伴有严重的畸形。另外值得关注的是，在单绒毛膜双胎中，当泵血儿通过血管吻合支持续向染色体异常的受血胎儿反向动脉灌注血液时，可使受血儿继续存活，因此，当早孕期超声检查怀疑存在双胎之一宫内死亡时，在后期产检超声检查仍然要关注其鉴别诊断以及是否可能存在TRAP的继续发展【5】，正如本文病例患者，于孕12+周超声误诊双胎妊娠一胎停止发育，而于孕30周产检超声及分娩后却证实为TRAP，故在行超声检查时，需要仔细鉴别。此外，此类畸形胎儿超声检查，还应于与妊娠合并子宫肌瘤变性【6】、胎盘畸胎瘤【7】、寄生胎、无脑儿、胎盘血管瘤等进行鉴别；同时需要注意包块与子宫壁、羊膜及胎盘的关系等。对于一些较疑难TRAP病例，利用MRI联合胎儿超声心动图检查评估，可发现一些非TRAP相关的泵血儿先天畸形以及心功能异常等的并发症，另外胎儿头颅MRI检查也可评估大脑功能的情况，对神经系统受损情况具有一定的指导意义。
图表 1
当前随着胎儿镜技术的推广应用，近十多年来TRAP在治疗方面有较大提高，包括非侵入性治疗及侵入性治疗。非侵入性治疗主要包括保守治疗以及药物治疗。当受血胎儿与泵血胎儿体重比<=25%时，可考虑非侵入性治疗，并根据泵血胎儿是否存在心力衰竭、羊水过多或早产征象等采取相应的药物对症处理【8】。Sullivan等【9】提出，一些TRAP患者随着孕周的增加，血液反流有自发减慢或停止的可能，他们观察的10例患者中有4例发生了这种情况，因此，保守治疗有一定可行性，但是保守治疗过程中要定期随访，一旦泵血胎儿出现心功能异常、受血胎儿持续增大，继续保守观察预后不良，有指征行宫内治疗。药物治疗因效果并不显著，甚至对泵血儿造成更严重的并发症，故不常用【8】。侵入性治疗的目的在于阻断流向无心畸形儿的血液，包括胎儿镜下脐带结扎、热凝固血管或激光电凝等【8】。Quintero等【10】制定的TRAP手术指征有：无心畸胎与泵血儿腹围相当甚至大于泵血儿；泵血儿出现严重的超声血流异常；泵血胎儿出现水肿，如出现胸腹腔积液等；羊水过多（AFD>80mm或AFI>250mm）；单绒毛膜单羊膜囊时，易出现脐带缠绕。如有手术指征的患者选择保守观察，应每1-2周行超声监测，如果监测过程中泵血胎出现羊水过多、水肿等心功能异常表现加重，则建议患者立即终止妊娠。因缺乏大量临床病例资料及大数据研究，如何选择安全有效且正确的治疗方法，仍有待于临床工作者总结经验及进一步的探讨。本病例中患者早孕期误诊为双胎之一宫内死亡，未进行干预及治疗，孕30周超声确诊为双胎一胎无心畸形，选择保守观察处理，孕33+4周因发现泵血胎羊水过多，估计无心胎体质量超过泵血胎50%，遂在积极促胎儿肺部成熟疗程结束后，选择剖宫产术终止妊娠，分娩后新生儿无充血性心力衰竭表现，Apgar评分理想，考虑与积极终止妊娠有关。从本病例围产结局来看，TRAPS在未出现泵血胎羊水过多、胎儿水肿、心功能异常等相关并发症时，选择保守观察是可行的，但在保守观察中需要严密超声随访，一旦出现泵血胎水肿、心衰、无心胎体质量超过泵血胎50%、泵血胎羊水过多，即可考虑终止妊娠或行侵入性治疗，而这与Jelin等【11】提出的观念是一致的。
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论文作者:许红玲1,汪平2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/29
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