1.100023 北京市, 垡头社区卫生服务中心
2.100730 北京市，首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科
【摘要】 目的：了解垡头社区2型糖尿病 (T2DM) 患者的经济水平与糖化血红蛋白（HbA1c）控制的关系, 探讨社区T2DM患者政策管理的研究方向。
方法：2013年至2018年对垡头社区BCDS（北京市社区糖尿病研究）项目纳入201例T2DM患者进行为期六年的连续随访和年度复查。失访31例，最终对170例患者资料通过回顾性分析，比较不同家庭人均月收入患者HbA1c的变化趋势及达标次数。结果：(1) ≤4000元/月37例，4000元/月以上133例。 两组年龄分别为59.03±7.53，63.02±7.65，月收入4000元/月以上人群年龄较大，差异有统计学意义（P<0.05）;在职情况，两组退休患者分别为29例（78.4%）、119例（89.5%），差异无统计学意义（P>0.05）；性别构成、婚姻状况、受教育程度、饮食、运动、吸烟情况均无统计学差异（P>0.05）。 (2) 不同家庭人均月收入的患者, 患者腰围、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。(3)不同家庭人均月收入低的患者平均HbA1c水平在2013年-2018年6年中均高于月收入高的患者，其中在2013年分别为7.91±1.75%，7.17±1.36%；2017年分别为7.75±1.59%，7.09±1.31%；2018年分别为7.62±1.69%，6.93±1.11%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。以HbA1c<7%作为控制目标，HbA1c达标次数在4000~元/月的患者明显高于≤4000元/月的患者，有统计学差异（P<0.05）。结论：T2DM患者经济水平影响血糖控制, 家庭人均月收入高的患者血糖水平控制得更低，达标次数更多。
关键词： 2型糖尿病，社区卫生，连续管理，社会经济水平，糖化血红蛋白
Study on the Influence of Continuous Management of Per Capita Monthly Household Income of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in the Community for Six Years on Gycosylated Hemoglobin
Zhang Ning¹, Zhou Yu-song¹, Hu Jie¹，Liu Wei²，Yuan Shen-yuan2*
1.Fatou Community Health Center，Chaoyang Distrct, Beijing 100023，China
2.Department of Endocrinology，Beijing Tongren Hospital，CMU，Beijing 100730， China
【Abstract】 Objective: To understand the relationship between the economic level and glycosylated hemoglobin (HbA1c) control of patients with Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the Fatou Community, and discuss about the research direction of policy management of T2DM patients in the community.
Methods: From 2013 to 2018 in the BCDS (Beijing Community Diabetes Study) Project of Fatou Community six years of continuous follow-up and annual reexamination were made for 201 T2DM patients. 31 cases were lost to follow-up. Finally, the data of 170 patients were retrospectively analyzed to compare the variation trend and number of reaching the standard of HbA1c in patients with different per capita monthly household income. Results: (1) The per capita monthly household income of 37 cases was equal to or lower than RMB4,000/month, and that of 133 cases was above RMB4,000/month. The age of the two groups was 59.03±7.53 and 63.02±7.65, respectively. Those whose per capita monthly household income was above RMB4,000 were older, and the difference was statistically significant (P<0.05); 29 (78.4%) and 119 (89.5%) patients were retired in the two groups respectively (P>0.05) and the difference was not statistically significant (P>0.05); and there was no statistically significant difference in gender composition, marital status, education, diet, exercise and smoking (P>0.05). (2) For patients with different per capita monthly household income, waist circumference, body mass index (BMI), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), fasting plasma glucose (FPG), 2-hour postprandial blood glucose (2hPG), triglycerides (TG), total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) had no statistical difference between the two groups (P>0.05). (3) The average HbA1c level of patients with low per capita monthly household income was higher than that of patients with high per capita monthly household income from 2013 to 2018. It was 7.91±1.75% and 7.17±1.36% respectively in 2013; 7.75±1.59% and 7.09±1.31% respectively in 2017; and 7.62±1.69% and 6.93±1.11% respectively in 2018. The differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). Taking HbA1c<7% as the control target, the number of times of reaching the standard by HbA1c of patients whose per capita monthly household income was higher than RMB4,000/month was significantly bigger than that of patients whose per capita monthly household income was equal to or lower than RMB4,000/month. There was statistical difference (P<0.05). Conclusion: The economic level of T2DM patients affected blood glucose control. Patients with high per capita monthly household income had lower blood glucose level and reached the standard for more times.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, community health, continuous management, socioeconomic level, glycosylated hemoglobin
糖尿病作为社区的一种慢性非传染性疾病近年在世界范围内，尤其是中国，随着城市化、老龄化的发展，糖尿病发病呈现出迅猛增长的趋势[1,4]。研究显示,在发达国家近二十年来社会经济地位 (SES)低的人群更易罹患糖尿病[2]。相反,在中国社会经济水平越高的地区，糖尿病患病率越高[1]。 而在一项荟萃了50项研究的meta分析中指出,在已经确诊的糖尿病患者中，社会经济水平越高，HbA1c控制的更好[3]。糖尿病终身的治疗和监测需要患者、家庭、社会持续的经济投入。
北京市朝阳区垡头社区卫生服务中心作为城市社区,2012年加入BCDS项目，自2013年至2018年对T2DM患者进行为期六年的连续管理和观察，为了了解本社区内T2DM患者社会经济水平与HbA1c控制效果之间的关系,根据家庭人均月收入水平对患者进行分组，对HbA1c的控制情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象：根据WHO制定的相关诊断标准，2012年8月至10月在全科门诊已确诊的T2DM患者中，按就诊顺序招募自愿参加项目的患者201名。入选标准及排除标准参照BCDS项目研究方法。全体参与医师经过专门培训, 按统一要求调查并填写调查表。2013年1月-2018年12月共随访管理6年，共失访31人，失访率15.42%。根据入组时平均月收入是否大于4000元，将连续随访6年的170名患者分为2组，1组为≤ 4000元/月，2组为4000～元/月，回顾性比较管理6年中两组的HbA1c控制情况。
1.2 研究方法
1.2.1 管理方法
所有患者在BCDS项目中均为标准管理组，按照中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[5]中的糖尿病初诊和随诊简要方案要求随访和干预。标准管理组每3-4个月随访1次、每半年到1年查一次HbA1c。1年进行1次体检复查，体检项目包括物理体检（身高、体重、腰围、血压、心肺腹常规查体、足背动脉搏动等）、生化全项、颈动脉多普勒超声检查、免费眼底筛查、心电图、HbA1c、尿微量白蛋白排泄率(UAER)等。日立公司 7180 自动分析仪测生化全项，其中直接法测定TG、TC、HDL-C、LDL-C。HbA1c送检北京同仁医院内分泌实验室，VARIANT 高压液相仪测定 HbA1c。
同仁医院内分科主任医师每周到全科门诊出诊，每年组织糖尿病管理及BCDS相关培训至少2次，期间根据中国2型糖尿病防治指南2013年版[6]、2017年版[4]，不断更新并规范管理流程，指导对患者个体化的干预管理，提高社区糖尿病管理能力。
专人负责电话督促患者定期复查、收集资料、数据录入及上传。
1.2.2 结果评价
对患者家庭社会情况的调查采用BCDS统一的问卷，根据本中心的患者特征分布情况进行分类，其中受教育程度分三类，小学及以下，初中/中专/高中，大专/大学本科及以上； 饮食分为好(按医嘱合理控制饮食)、中（介于之间）、差（不控制饮食）；运动分为好（每天中等强度有氧运动至少30 min, 每周至少运动150 min）、 中(介于之间)、差(无任何运动锻炼)。
比较连续管理6年中不同家庭人均月收入患者HbA1c的变化趋势，并依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]，以HbA1c＜7.0%作为血糖达标标准，比较两组达标次数。
1.3 统计学方法
SPSS 24.0软件统计分析，计量资料若正态分布用均数±标准差进行描述，两独立样本t检验对组间比较；若非正态分布用中位数(Q1，Q3)进行统计描述，Wilcoxon检验比较组间差异；频数和百分率描述定性资料，卡方检验比较组间差异。P<0. 05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同家庭人均月收入患者基本家庭社会情况
本研究纳入170例，按照家庭人均月收入是否超过4000元分为两组后。≤4000元/月37例，4000元/月以上133例。 两组年龄分别为59.03±7.53，63.02±7.65，月收入4000元/月以上人群年龄较大，差异有统计学意义（P<0.05）;在职情况，两组退休患者分别为29例（78.4%）、119例（89.5%），差异无统计学意义（P>0.05）；性别构成、婚姻状况、受教育程度、饮食、运动、吸烟情况均无统计学差异（P>0.05）。（见表1）
2.2 不同家庭人均月收入患者入组时生理生化指标
在2012年入组时，≤4000元/月的患者腰围、BMI、收缩压、舒张压、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C分别为92.08±8.95、25.71±2.58、130(120,139）、80(72,80）、8.40(7.10,11.40)、10.00(8.00,13.10)、1.60(1.12,2.71)、4.30(3.19,4.92)、1.10(0.96,1.35)、1.28(0.79,1.69)；4000~元/月的患者腰围、BMI、收缩压、舒张压、FPG、2hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C分别为91.56±9.07、25.13±3.14、128(120,135）、76(70,80)、8.30(6.90,9.50)、9.20(7.90,11.60)、1.58(1.13,2.11)、4.09(3.39,4.90)、1.20(1.00,1.40)、1.11(0.85,1.59)。两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。（见表2）
2.3 不同家庭人均月收入患者6年中HbA1c的变化趋势及达标次数
表3中可见，不同家庭人均月收入低的患者平均HbA1c水平在2013年-2018年6年中均高于月收入高的患者，其中在2013年、2017年、2018年两组间差异有统计学意义（P<0.05）。HbA1c达标次数在4000~元/月的患者明显高于≤4000元/月的患者，有统计学差异（P<0.05）。从图1中可以看到入组管理后，两组的HbA1c水平呈波动向下的趋势。
3.讨论
本研究中家庭人均月收入4000元以上组2013年HbA1c平均为7.17±1.36%，收入在4000元以下者为7.91±1.75%，高于前者。从2013年开始管理的六年中，两组HbA1c均呈波动下降趋势，家庭人均月收入4000元以上组HbA1c平均值均低于月收入低于4000元组，在2013、2017、2018年组间有明显差异（P<0.05）。2018年家庭人均月收入4000元以上组HbA1c平均为6.93±1.11%，月收入低于4000元组7.62±1.69%，收入较高者HbA1c平均值低于7%的控制目标。达标次数在家庭人均月收入4000元以上患者平均为3.50±1.94次，较收入低者的2.59±1.92次显著增多（P<0.05）。BCDS项目在更大范围内的研究，也提示T2DM患者经济水平影响血糖控制, 经济水平高的患者血糖水平控制得好[7]。
垡头社区是典型的城市化、老龄化地区。2012年加入BCDS研究时，患者的性别构成、婚姻状况、受教育程度、在职情况、饮食、运动、吸烟情况均无统计学差异（P>0.05），入组后均接受标准组管理，管理强度相同。虽然受限于样本量的不足，在职情况两组间没有显著差异，但我们仍从中看出一些不同,显著的表现是在本中心的研究中，人均月收入大于4000元的人群，平均年龄63.02±7.65，其中离退休人员占89.5%。在本社区，有退休保障的老年人群,家庭人均月收入稳定，表现出对HbA1c的控制水平更低，并能更好的保持。
影响健康的因素十分复杂，与社会经济水平、医疗资源是否充足、受教育程度以及保险制度等很多因素有关[8]。有研究表明，有糖尿病足、外周神经病变、高血脂等并发症的患者会有更多医疗支出的意愿[9]，但这恰恰反映出并发症对糖尿病患者的疾病经济负担和精神负担较重，而糖尿病的自我管理能力滞后。需要加强早诊早治的意识，采取合理、有效的措施, 可以在一定程度上降低T2DM患者的经济负担, 提升患者对自己健康水平的信心，提高生存质量[10]。
综上所述，在发达国家社会经济水平越高，健康管理水平越好，糖尿病发病率越低。北京地区逐步接近发达国家的经济发展水平，但糖尿病的控制水平还相对滞后，体现在糖尿病患病率高，并发症治疗投入比例高。早诊早治，提高居民预防糖尿病、自我管理糖尿病的水平，进行综合干预，需要在健康政策、社会保障、医疗投入中有的放矢的做更多研究[11]。
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论文作者:张宁¹，周育松¹，胡洁¹，刘薇
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第07期
论文发表时间:2019/8/20
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