何怀群
（广西来宾市忻城县人民医院；广西来宾546200）
【摘要】胃镜是一种临床常用的检查方法，胃镜检查能直接观察到被检查部位的真实情况，还能对可疑病变部位进行病理活检和细胞学检查，确保诊断准确率，胃镜是上消化道病变的首选检查方法，主要借助一条柔软的细管伸入到胃中，能够直观显示出食道、胃、十二指肠病变，特别是检查微小的病变。胃镜具有操作简单、安全卫生、经济、痛苦小、创伤小、快速等优势，但是胃镜检查也有系列并发症，因此，如何减少胃镜治疗引起的并发症是临床的重要研究课题，本文就对胃镜治疗用于上消化道异物患者的临床进展进行综述。
【关键词】胃镜；上消化道异物；治疗；进展
1.前言
上消化道异物多见于儿童，由于儿童在玩耍时误吞硬币、纽扣等小硬物所致，成人比较少见，但异食癖者或精神病患者会有把玻璃、土块、石头、铁钉等物品吞入胃内，也有自杀未遂者吞入刀片、火机、牙刷等，老人主要是误吞义齿，各年龄段误吞鱼剌、骨头也不少见，食管自身病变或者食管外病变压迫致食管狭窄者，易引起食物潴留或细小异物存留，主要症状表现视异物特性、潴留部位、嵌顿情况及管壁的损伤情况而异，食管异物者主要表现为吞咽困难、异物梗阻感、疼痛、食物反流、呼吸道症状等，胃、十二指肠球部异物主要表现为中上腹痉挛性疼痛、饱胀感和幽门梗阻等，偶尔可触到块状物。多数患者能够详细提供异物吞入病史，但少部分患者吞食异物而不自知，在出现并发症症状时才惊觉。近年来，随着胃癌、食管癌发病率不断增加，上消化道异物的发生率也出现随之增加。上消化道异物经检查确诊后，主要治疗方法有：内镜下取出、导泻排出异物、外科手术等[1]。导泻治疗具有较大的危险性，容易引起多种并发症。外科手术治疗风险大、创伤大、费用高、并发症多、痛苦等缺点。内镜下取出异物，损伤小、安全、经济、并发症少。纤维内窥镜从50年代就应用于诊断疾病。到目前为止，检查消化道的纤维内窥镜较多，如纤维食管镜、纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、纤维结肠镜和纤维胆道镜等[2]。近几年，出现电子胃镜，可以把检查情况反映到荧光屏上，术者及更多的人可以通过荧光屏发现病变，而且又可录像，作为资料备查。有学者认为，异物既然能够进入消化道，那就都可以用内镜取出异物来。但是能否成功取出异物，主要受异物大小、嵌顿部位、患者配合度、技术操作成熟度等因素影响。异物取出术后容易引起消化道黏膜出血、穿孔等并发症，诱发消化道异性炎症，造成化脓性炎症，甚至异物掉入气管、患者误吸窒息、吸入性肺炎等。临床上对内镜下异物取出术进行大量研究，力求提高异物取出术的成功率，减少并发症发生率，避免患者因异物在术中受到二次伤害。
2.上消化道异物的诊断方法
诊断上消化道异物，观察患者的临床症状、详细问询异物吞服史、急诊胃镜检查、X线平片、上消化道造影等[3]。必要时还要做CT 检查、三围重建技术，明确异物嵌顿的位置和邻近组织是否受损等。X线检查是最基本的诊断性检查。吞食异物的患者均应行胸部、腹部正侧位平片检查。怀疑异物在口咽部或上段食管者，应行颈部X线检查。疑为纵隔瘘、消化道穿孔者，禁用钡剂造影检查。内镜检查，如X线检查证实异物存在，可进一步内镜检查；如X线检查未能发现异物，而患者仍有症状，也应进行内镜检查。食管梗阻时禁用泛影葡胺[4]。
3.上消化道异物的治疗方法
上消化道异物确诊后，应该立即对异物大小、种类、形状等进行详细了解并掌握，帮助选择治疗方式。如，异物体积小无毒性且表面光滑，则采用保守治疗，异物位置进行动态监测，发现异物嵌顿在某个位置，则马上采用手术治疗或者内镜治疗。如果圆形异物宽大于2厘米，则不能通过幽门，若是长形异物超过5X2厘米，则无法通过十二指肠，经过消化道排出体外，因此，异物宽度超过2厘米，长度超过5厘米时，应该通过胃镜行异物取出术进行治疗。若是异物形状不规则、边缘锐利宽度超过2.5厘米、异物很硬且长度超过20厘米、嵌顿在食道第二狭窄处随时会穿破主动脉、有消化道穿孔症状等患者，则需要采用手术治疗[5]。
3.1胃镜的选择
胃镜主要有：普通胃镜和无痛胃镜，无痛胃镜的优势主要有：①减少意外发生。由于患者对胃镜不了解，容易产生紧张恐惧心理，引起意外发生。②减少并发症。患者身心放松，能够减少剧烈呕吐，剧烈呕吐容易导致消化道出血、胃出血等并发症发生率。③提高治疗依从性，患者在治疗过程中依从性高才不轻易中断治疗。④减轻患者精神创伤[6]。⑤降低食管和胃的蠕动，有利于寻找出异物和内镜下的操作。⑥操作时间短。目前临床上，无痛胃镜药物最为常用的是丙泊酚，该药物起效快、麻醉深度易控制、作用时间短、恢复快、代谢清除率高、不良反应少。由于操作无痛胃镜的过程，咽部分泌物可能会误入气管，导致患者呛咳，全身麻醉容易发生舌根后坠，导致咽喉部不通畅，造成异物在取出过程难以通过咽喉部。所以，对于耐受力强且治疗依从性高的患者，可选择普通胃镜治疗，术前给患者肌肉注射山莨宕碱，使胃肠平滑肌、幽门括约肌、贲门发生松弛，胃肠蠕动减弱，才能更成功的取出异物。对于反应大、依从性差、耐受能力差的患者，加上异物数量多、杂，需反复进境，则应选择无痛胃镜治疗[7]。
3.2器械的选择
器械选择科学合理，能够缩短操作时间、减轻患者痛苦、减少并发症、提高异物取出成功率。临床实践表明，在器械的选择上，应根据异物的大小、形状、性质综合分析，再进行合理选择[8]。如：①小于1厘米的长条形棒状异物应选择圈套器，容易退出贲门。②异物是表面光滑且细长的棒状，应选用三爪钳、扁平钳、鼠齿钳等器械，更容易取出。③球形异物选择网篮型取出，不易滑脱。④异物长型锐利，应该让异物的长轴和管腔纵轴保持平行，锐利端朝下，一边注气，一边退出。⑤穿线法用于圈状异物和有孔异物。⑥咬钳用于食物团块和胃内巨大结石患者，咬钳咬碎后再通过三爪钳取出来，或者高压注射5% 碳酸氢钠溶液松解胃石，术后给予抑酸剂、碳酸氢钠治疗，降低胃酸，使鞣酸与蛋白质合成的化合物被分解，最终消散胃石[9]。
3.3难取异物的相关报道
异物难取在取出过程应坚持以下原则：①把异物横径尽量缩小。②管腔尽量扩大。③尽量把异物锋利边缘与黏膜进行隔离。报道的辅助器械主要有透明帽、乳胶片、ST-E1管、安全套、尼龙网自制网兜、气囊扩张法等[10]。
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3.3.1透明帽
透明帽主要是用在内镜下黏膜切除术、食管曲张静脉套扎的器械，透明帽内径最大有2.0厘米，透明帽应用于异物取出术中，有效扩张食管、防止异物划伤黏膜，缩小异物取出的阻力[11]。同时，透明帽还能在钳夹异物时起到辅助作用，套住异物后再取出，非常安全且成功。透明帽扩张食管，使空间变大，更加有利于器械操作，尤其是在异物处在食管颈段狭窄处，使用透明帽，更加容易被发现和取出。
3.3.2乳胶片
按照异物的大小形状，把无菌的医用手套进行裁剪，剪出长方形乳胶片，再用手术丝线对一端进行缠绕固定于胃镜顶部，另一端乳胶片则游离于镜头，对乳胶片牵拉并无脱落，确保其牢固性。对于锐利异物，使乳胶片遮盖住异物，防止黏膜受到二次损伤。按照这个原理的异物防护套还包括：喇叭形裙边的橡胶套、橡胶保护套、无菌医用橡胶手套的拇指指头片等[12]。
3.3.3尼龙网自制网兜
尼龙网自制网兜是把尼龙网和圈套器、废旧取石网篮、手术缝合线等物品，根据异物大小、形状制作成网兜状[13]。制作成功后一定要对网兜进行严格清洗和消毒。对于光滑球状的异物，在取出时用网兜把异物牢牢套住，有效防止异物发生滑脱，顺利取出异物。
3.3.4 ST-E1管
ST-E1管是治疗食管静脉曲张破裂出血的主要器械，ST-E1管的外径为20厘米，内径为15厘米，表面光滑有弹性[14]。对于锐性异物进行胃镜取出时，先在ST-E1的表面涂一层石蜡油，再把ST-E1管套到胃镜上，沿着镜身把ST-E1管旋转缓慢的插到异物上方，抓取异物后，把异物引到ST-E1管里，再同时的缓慢的取出胃镜、ST-E1管、异物，这个方法能够防止上消化道黏膜发生二次损伤，有效减少并发症。
3.3.5安全套
把胃镜放到已经消毒的安全套，再把异物装到避孕套中，钳住避孕套就能顺利取出异物，这种方法不仅能够使用在光滑无棱的异物上，有效防止异物脱落，还可以用在金属、刀片、针等危险异物，有效防止黏膜二次损伤[15]。
3.3.6气囊扩张法
当异物嵌顿在消化道的时候，异物取出术难度大、风险高，因此，采取气囊扩张法，有效扩张食管腔，让异物落到腔内，再采取有效方法取出[16]。气囊扩张法有效防止强力钳拔二次损伤黏膜，异物脱落后，患者可能发生大出血、食管穿孔等，需及时用气囊压迫，为手术赢得更多时间，大大降低异物取出的风险性和难度。
3.3.7根据医院现有设备取出异物
把软性外套管套于胃镜，使软性外套管的下缘与胃镜弯曲部的上缘相互贴近，在异物上方插入胃镜，再把合适的器械置入活检管道，如活检钳、鼠齿钳、圈套器、三爪钳、网篮等，夹牢或套住异物后，顺着镜身的方向推入软性外套管，把异物拉到软性外套管内，再将胃镜、软性外套管和异物同时的缓慢的取出[17]。异物取出后，还要再次进镜，目的是观察消化道是否有损伤，一旦发现损伤，则要及时采取有效措施进行处理。该方法适用不同类型的软性外套管，软性外套管套于胃镜，沿着镜身插入并固定，使其在食道、贲门处成保护装置，这个装置能够减少反复进镜操作带来的痛苦，减少损伤咽部黏膜，还能在食道内、口咽部形成密闭保护通道，避免异物掉入气管，有效预防发生并发症[18]。
4.胃镜技术展望
随着胃镜技术的发展，胃镜检查和治疗越来越广泛应用于临床，胃镜检查是诊断胃病、消化道异物最直观的检查方法，具有痛苦小、时间短、诊断率高、效果好、安全度高等优势，异物取出器械也逐步得到完善，异物取出术越来越成熟，胃镜下手术在未来将得到更大的发展。
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论文作者:何怀群
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
标签：异物论文; 胃镜论文; 消化道论文; 食管论文; 患者论文; 并发症论文; 黏膜论文; 《医师在线》2018年6月下第12期论文;