张家港市中医医院普外科 江苏张家港 215600
【摘 要】目的：探讨胃术后十二指肠残端瘘的诊治及分析瘘形成的原因。方法：对本院2006年1月至2015年12月胃术后十二指肠残端瘘的10例患者临床资料进行回顾性分析研究。结果：及时发现病情并针对不同情况选择手术或保守治疗，最后所有患者均治愈出院。结论：十二指肠残端瘘发生后应及时诊断处理，据情况果断采取手术或非手术治疗，经有效引流、抗感染、支持等综合治疗，患者常能度过险情。术中十二指肠残端应根据不同情况做相应处理来预防和减少残端瘘的形成。
【关键词】胃术后；十二指肠残端瘘；诊治
十二指肠残端瘘作为胃切除术后的严重并发症，其发生率约为1％ ～4％[1]。随着外科手术器械的发展、医务人员手术经验技巧的提高以及对于围手术期的综合治疗的重视，十二指肠残端瘘发生率已逐渐呈下降趋势，由于综合处理方法的改进，该并发症经及时妥善处理，病死率亦显著下降。我院2006年1月至2015年12月共发生十二指肠残端瘘10例，经及时诊断处理，据情况果断采取手术或非手术治疗，予充分有效引流、抗感染、营养支持等综合治疗后均痊愈出院，现就其诊断和治疗体会报道如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料
（5例伴有基础病，其中高血压病3例，2型糖尿病4例，均有不同程度的贫血、低蛋白血症，部分患者同时患有几种基础病。因胃癌术后并发十二指肠残端瘘7例，男性5例，女性2例，年龄46～81岁。其中全胃切除术4例，均行食管-空肠Roux-en-Y吻合；远端胃切除术3例，行BillrothⅡ式吻合或残胃-空肠Roux-en-Y吻合；胃、十二指肠溃疡合并上消化道大出血经内科治疗无效行急诊胃大部切除术3例，术中均于十二指肠残端留置自制双套管，并留置鼻肠管。2例考虑术后十二指肠残端瘘可能性大而预先行十二指肠造瘘及空肠造瘘。）（患者，男性7例，女性3例，年龄46～81岁，5例伴有基础病，其中高血压病3例，2型糖尿病4例，均有不同程度的贫血、低蛋白血症，部分患者同时患有几种基础病；因胃癌术后并发十二指肠残端瘘7例，其中4例行胃癌根治术（全胃切除、食管-空肠Roux-en-Y吻合），3例行胃癌根治术（远端胃切除、BillrothⅡ式吻合或残胃-空肠Roux-en-Y吻合）；因胃、十二指肠溃疡合并上消化道大出血经保守治疗出血不能控制行急诊胃大部切除术3例，术中均于十二指肠残端留置自制双套管，并留置鼻肠管。2例考虑术后十二指肠残端瘘可能性大而预先行十二指肠造瘘及空肠造瘘。）
1．2 临床表现
十二指肠残端瘘常发生于术后3～7d，本组病例3例出现于术后3d，7例发生在术后4～8d。主要临床表现：右上腹疼痛不适；腹腔引流管引流出胆汁样液；发热；顽固性呃逆；局限性腹膜炎体征；2例因病情进展迅速，短时间内出现弥漫性腹膜炎及休克早期症状。血常规提示白细胞计数升高，腹部B超或CT检查发现右上腹积液4例，盆、腹腔明显积液2例；
1．3 治疗方法
十二指肠残端瘘发生后，通常予禁食、胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡，使用制酸剂、生长抑素，同时加强抗感染、支持等综合治疗。
而引流通畅是后续综合治疗的前提[2]。本组病例中7例患者于术后4～8 d诊断十二指肠残端瘘，其中4例引流管引流通畅，包括预先行十二指肠残端造瘘及空肠造瘘的2例患者，无明显发热及腹痛不适等临床表现，局限性腹膜炎体征不明显，24 h引流液量小于50 mL，B超提示右上腹无明显积液，经常规处理痊愈；3例患者有发热、右上腹胀痛不适，局限性腹膜炎体征较明显，B超提示右上腹有明显积液，适当调整双套管位置并予生理盐水冲洗腹腔及低负压吸引，同时加强抗感染、支持、抑酶治疗，患者腹部症状渐缓解，B超复查腹腔积液基本消失，经进一步治疗痊愈出院；（予适当调整双套管位置并生理盐水冲洗腹腔及低负压吸引，在基础治疗的同时经验用药结合药敏结果加强抗感染、TPN及肠内营养支持、生长抑素3mg+NS48ml静脉滴注q12h微泵维持抑酶治疗、乌司他丁20万u+100ml生理盐水静脉滴注Bid抑炎治疗，患者腹部症状渐缓解，B超复查腹腔积液基本消失，经进一步治疗痊愈出院；）另3例患者于术后三天发现十二指肠残端瘘，2例因病情进展迅速，短时间内出现弥漫性腹膜炎及休克早期症状，腹部CT检查发现盆、腹腔明显积液，行急诊二次手术。1例患者因引流不畅，经保守治疗后右上腹胀痛不适，局限性腹膜炎体征缓解不明显，持续发热，B超复查提示右上腹仍有积液，亦行再次手术。术中探查后证实为十二指肠残端瘘，予清理冲洗腹、盆腔，行十二指肠造瘘，残端周围重置双套管，并空肠造瘘以供术后肠内营养，术后双套管予生理盐水冲洗腹腔及低负吸引，同时加强抗感染、支持、抑酶、抑炎治疗，痊愈出院。（术中探查证实为十二指肠残端瘘后，先清理腹、盆腔脓苔、坏死组织及积液，稀碘伏及大量生理盐水冲洗腹、盆腔，瘘口明显时经瘘口行十二指肠造瘘，不明显时经十二指肠侧壁行十二指肠造瘘，瘘口予简单修补，残端周围重置双套管，首次手术未行空肠造瘘的行上段空肠造瘘以供术后肠内营养，术后双套管予生理盐水冲洗腹腔及低负吸引，同时加强抗感染、支持、抑酶、抑炎治疗，痊愈出院。）
2.结果
本组10例胃术后十二指肠残端瘘患者，7例保守治愈，3例行二次手术后治愈，瘘出现后18～51d治愈出院。
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3.讨论
3．1 发病原因（1）在十二指肠残端炎性水肿、瘢痕肥厚明显情况下关闭或包埋十二指肠残端，易导致残端关闭欠满意引起残端愈合不良形成残端瘘；（2）十二指肠因肿瘤侵犯需要切除较多时，致残端缝合后张力增加而诱发瘘形成；（3）十二指肠过度裸化致残端肠管血供障碍；（4）技术操作不当，导致残端缝合过紧或过稀；（5）Billroth Ⅱ式吻合时未行输入袢-输出袢吻合，术后空肠输入袢梗阻致十二指肠腔压力升高致残端破裂[3]；（6）术后多种原因导致的腹腔感染及胰瘘对残端的消化作用均可影响十二指肠残端的愈合；（7）患者年龄，营养状况，是否合并糖尿病、肝硬化、贫血、低蛋白血症、心肺功能不全，是否长期使用激素等基础病情及围手术期有否调整控制均对术后恢复和瘘的形成构成影响。
3．2十二指肠残端瘘的诊断：强调早期诊断，诊断依据：（1）右上腹疼痛不适，发热，顽固性呃逆；（2）腹腔引流管引出含胆汁样液；（3）腹膜炎体征；（4）血常规提示白细胞计数升高，腹部B超或CT检查发现右上腹或腹盆腔积液；（5）腹腔穿刺抽出胆汁样液。（6）经消化道注入美蓝或造影剂可协助诊断。
3．3 十二指肠残端瘘的治疗：（1）保守治疗：限于临床症状及腹部体征不明显，腹腔引流通畅；或虽有局限性腹部症状、体征，但经处理腹腔冲洗引流通畅且病情逐步趋于好转者。治疗过程中需注意跟踪体温、腹部体征、引流管引流情况，定期复查血常规、生化、腹部B超、CT等，及时判断病情转归。（2）手术治疗：术后早期即出现的十二指肠残端瘘，通常是瘘口比较大，患者一旦出现腹部症状、体征，病情常呈进行性加重趋势，故不适合保守治疗；全身症状明显，有弥漫性腹膜炎体征，引流管引出胆汁样液，结合B超、CT提示有盆腹腔积液，需急诊二次手术治疗；对于有局限性腹部症状、体征的患者，经处理腹腔冲洗引流不通畅、病情未见好转者，B超、CT提示仍有明显局限性积液，需及早行再次手术治疗。术中首先行盆腔腹消化液及脓苔和坏死组织的清除并初步冲洗盆腹腔以减少毒素吸收及清洁术野，探查证实瘘的发生部位，如存在消化道梗阻予解除，二次手术的主要目的是行十二指肠造瘘减压，并于十二指肠残端瘘口周边放置双套管、黎氏管以建立稳妥有效的引流。同时行吻合口远端空肠造瘘以供术后较长时间的肠内营养支持。（3）控制感染、营养支持：据既往研究发现肠瘘患者死亡病例中80 %～90 %未能有效的控制感染[4]，故在腹腔冲洗引流有效建立的基础上，加强感染控制是十二指肠残端瘘治疗的重要环节。另外在整个病情恢复过程中营养支持对瘘的愈合起着举足轻重的作用。早期常采取全肠外营养支持，并生长抑素治疗减少消化液分泌。相关研究表明在全胃肠外营养治疗基础上加用生长抑素，抑制肠液分泌作用更加明显[5]。但长期使用全胃肠外营养易导致胆汁淤积、肠黏膜萎缩、细菌移位等并发症，故在腹腔感染得到有效控制，引流液逐渐减少，肠功能恢复后尽早过渡到肠内营养。相关研究认为肠内营养可减少消化液分泌量，促进十二指肠残端瘘的愈合[6]。
3．4 十二指肠残端瘘的预防：结合本组病例及以往研究有如下体会：（1）对于病程长、病期偏晚或合并肝硬化、糖尿病等基础病的患者，术前往往存在轻重不一的营养不良，这将直接影响到术后机体组织的愈合能力。故围手术期充足均衡的营养支持，积极纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖，不仅可降低胃术后十二指肠残端瘘的发生，同时也是整体顺利愈合的有力保障。（2）提高十二指肠残端的操作技能及对不同情况下的残端采取不同策略。对于肿瘤侵及十二指肠，局部水肿显著，断端距十二指肠乳头较近，切割闭合器关闭困难或估计效果不满意时，建议采取传统手工吻合法或用可反复使用关闭器关闭残端并同期行十二指肠造瘘；避免过度裸化残端肠壁而导致局部血运障碍；可吸收线缝合十二指肠残端可减少线结反应，减少瘘形成因素[7]；当残端缝合关闭不满意、瘘形成可能性增大时，应主动行十二指肠残端造瘘同时加强残端周围腹腔引流管的放置[8]，以利于术后瘘形成后的充分引流，减少二次手术机会。（3）Billroth 1I式吻合时建议常规行输入袢-输出袢吻合以利于十二指肠排空及避免输入袢梗阻引起的十二指肠腔内高压；术中常规留置鼻胃管和/或空肠营养管，胃管置入输入袢内并适当靠近十二指肠残端，此举可充分引流十二指肠和输入袢空肠内的消化液，避免十二指腔内因液体积聚、压力增高对残端的影响；对具备高风险因素、瘘可能性大的患者可直接行空肠造瘘。
十二指肠残端瘘是胃术后的严重并发症之一，在采取上述积极的预防措施下，可减少十二指肠残端瘘的发生及瘘发生后的再次手术机会。
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作者简介：
唐俊（1972-），男，江苏扬州人，硕士，副主任医师，研究方向：普外科疾病的诊断与治疗。
论文作者:唐俊,徐晓忠,姚斌
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
标签：术后论文; 腹腔论文; 空肠论文; 患者论文; 体征论文; 营养论文; 腹部论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;