张翔海 王金华 孙旭东 顾志明
（马鞍山市人民医院骨科 安徽 马鞍山 243000）
【摘要】 目的：探讨外固定支架、克氏针联合VSD治疗开放性HawkinsII、III距骨颈骨折的疗效。方法：应用外固定支架、克氏针联合VSD治疗开放性HawkinsII、III距骨颈骨折8例，根据Hawkins分型，II型5例，III型3例，均在骨折后6小时内手术。结果：所有患者骨折全部愈合，未发生距骨坏死、骨髓炎。临床疗效按美国足踝关节协会踝与后足功能标准评分，优2例，良5例，可1例。结论：外固定支架、克氏针联合VSD治疗对开放性HawkinsII、III距骨颈骨折具有良好的疗效，能有效降低距骨缺血坏死、伤口感染、骨髓炎的发生率，缩短患者住院时间、减轻病人痛苦。
【关键词】 距骨颈骨折；开放性骨折；外固定
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0183-02
距骨开放性骨折较少见，发病率低，多是交通事故、高空坠落等高能量损伤，以距骨颈部骨折多见。由于距骨独特的解剖结构、血运较少、关节面复杂，开放性骨折处理不当极易导致创面迁延不愈、距骨缺血坏死、骨髓炎等并发症，故选择正确的治疗方法颇为重要。作者2010年5月至2014年9月，应用外固定支架、克氏针联合VSD治疗开放性HawkinsII、III距骨颈骨折8例，疗效满意，报道如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
本组8例，男6例，女2例，年龄28-51岁，平均36岁。均为开放性骨折，Gustilo分型为IIIA型。距骨颈骨折分型依据Hawkins分型：II型5例，III型3例，其中合并内踝骨折3例，肋骨骨折2例，均无血管、神经损伤。受伤距手术时间2.5-6h。
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1.2 手术方法
8例患者均于受伤后6小时进行急诊手术，采用腰硬联合麻醉，先局部清创，去除创面内失活组织及污染物，过氧化氢、碘伏、大量生理盐水反复冲洗，暴露困难可选择联合切口，显露骨折并复位脱位的距骨体，然后复位骨折。带螺纹克氏针固定，C壁机透视下位置满意后，外固定至固定踝关节于中立位，放置冲洗管一根，VSD封闭创面。
1.3 术后处理
伤后接种破伤风疫苗，生理盐水3000ml+庆大霉素96万单位持续冲洗，克林霉素全身应用3～5天，定期复查肝肾功能、WBC、ESR、CRP，术后三次引流液培养阴性后关闭创面。创面污染严重者，术后7～10天更换VSD一次，确保冲洗、引流通畅。术后8-12周依据复查X线结果拔除克氏针、外固定支架，白天行踝关节屈伸锻炼，夜间下肢肢具固定，6个月后复查X线片确定负重行走时间。
2.结果
随访时间6～36月，平均18个月，创面均二期愈合，2例直接缝合、3例植皮、2例局部转移皮瓣覆盖创面、1例腓肠神经营养皮瓣覆盖创面，术后创面均II/甲愈合，无窦道、骨髓炎形成，距骨骨折全部愈合，未发生距骨坏死、骨髓炎。长时间踝关节固定中立位，早期外固定支架拆除后，由于外固定支架固定时间长，踝关节僵硬，后期通过康复功能锻炼，踝关节活动度均能恢复。1例二期腓肠神经营养皮瓣覆盖创面患者，术后半年行皮瓣休整术，术后外踝、足背外形臃肿改善，患者对外形满意。临床疗效按美国足踝关节协会踝与后足功能标准评分，优2例（90～100），良5例（75～89），可1例（50～74）。
3.讨论
3.1 手术时机及入路选择
本组均为开放性距骨骨折，均需急诊手术治疗。手术入路选择取决于骨折脱位的类型以及对距骨血供损伤的预测，手术入路包括前内、后内，前外及后外切口，开放性距骨骨折，在扩创的基础上，我们尽量减少辅助切口，减少距骨周围软组织血供破坏。早期手术，骨折线清楚，复位相对简单，能及时解除移位的骨折块卡压皮肤、软组织及踝部血管、神经，有效保护距骨残存的血供，减少距骨感染、坏死的发生。
3.2 固定材料的选择
开放性骨折治疗常规是彻底清创、骨折复位外固定，尽量减少软组织剥离，避免医源性二次损伤。距骨因其独特的血供来源，减少周围组织的剥离，是骨折愈合的关键。本组8例GustiloIIIA型距骨颈骨折，在彻底清创的基础上，采用克氏针、外固定支架联合VSD封闭的治疗方案。使用带螺纹克氏针固定，因为克氏针仅有抗旋转作用没有骨折块间加压作用，选择外固定支架固定踝关节于中立位，跨关节固定踝关节功能早期部分丧失，但早期骨折端的稳定有利于骨折愈合，外固定支架固定后，有利于观察、护理封闭创面的VSD，能及时发现冲洗、引流是否通畅。对于开放性距骨骨折来说，预防感染、早期封闭创面、减少周围组织剥离至为重要。
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论文作者:张翔海,王金华,孙旭东,顾志明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：创面论文; 支架论文; 骨髓炎论文; 开放性论文; 疗效论文; 术后论文; 踝关节论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;