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摘要：目的：探讨肘关节获得性异位骨化防治的最佳治疗方案，方法：通过文献检索、研究近期相关资料的内容，进行归纳整合，探讨肘关节获得性异位骨化最佳治疗方案。结论：通过对肘关节异位骨化防治方式的探讨、思考，提出新的防治方案。
关键词：肘关节；获得性异位骨化；预防；治疗
1.创伤性异位骨化的定义
异位骨化（HO)指机体遭遇创伤后软组织受到刺激后出现成骨细胞，并在软组织中形成成熟板层骨的病理表现。常常继发于严重创伤如肌肉损伤、骨折脱位、关节手术、脊髓炎、脑炎及脑和脊髓系统损伤等，近年有学者报道肱骨远端骨折并发异位骨化的发生率为 45％ 如肘部损伤同时合并脑部损伤则异位骨化可能性为 75％ 一90％[1] 。肘关节异位骨化可导致关节周围肿胀、疼痛,神经受压及肘关节活动障碍等。
2.获得性异位骨化化 (acquired heterotopic ossification，AHO)形成的机制和创伤性异位骨化形成的高危因素
2.1AHO发病机制 AHO的发病机制主要是局部软组织骨折脱位 、大脑受到严重的创伤及大手术刺激后 ，产生炎症反应,导致机体骨生成释放诱导因子,在局部微环境的作用下，诱导成骨前体细胞增殖分化,从而形成异位骨。目前研究发现HO发生需具备骨生成诱导因子、前体细胞和局部微环境3个条件在一系列细胞和信号分子的参与下形成异位骨。
2.2 AHO常见的高危因素 AHO 常见的危险因素主要包括骨折、手术创伤、中枢神经系统损伤、 烧伤、男性、HO病史、局部组织缺氧以及一些遗传性因素等，具有高危因素的患者其HO的发生率较高，因此需重点防治。
3.异位骨化的防治方法
3.1运动疗法 传统观点认为肘关节功能锻炼时，应尽量减少主、被动活动,因为活动有可能加重局部的充血水肿,诱导骨化产生或骨化加重。可是过于严格的制动会诱发许多并发症，如关节僵硬。适当的关节活动可以保持关节囊松弛，防止肌肉挛缩及其他并发症而有利于患者的康复 ，但动作忌粗暴。活动应限制在无痛范围内。
3.2药物治疗 NSAIDs一直是预防AHO的主要药物，但有效性逐渐受到质疑。如 Griffin等对髋臼骨折手术后不采用吲哚美辛治疗 ，异位骨化发生率并没有显著变化[2]；尽管有大量的预防治疗措施 ，但是目前仍然没有异位骨化治疗的特效药。近年研究 最 有 前 途 的药物包 括 Noggin、BMP．I型 受 体 抑 制 剂 、细胞核维甲酸受体激动剂等都是药物预防 AHO 的希望所在[3]。其方法实是生物学靶向治疗。
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3.3放射治疗 放射治疗预防异位骨化是有效的，迄今为止，预防性放射治疗虽然没有恶性肿瘤的报道，但副作用包括软组织进行性挛缩，伤口延迟愈合、骨不连以及抑制髋关节置换术后组织生长 [4]。尽管放疗仍是预防 AHO最有效的方法，但放疗可能诱导严重的并发症 ，治疗不方便 、价格昂贵，临床上应用较少。
3.4手术治疗 手术切除异位的骨组织是最有效的治疗方法。只有当异位骨化导致患者严重的功能障碍,才考虑手术治疗。肘关节异位骨化不一定影响肘和前臂的功能 ，如异位骨化影响了功能 ，则考虑行异位骨化切除术 ,同时行关节松解术 。异位骨化的过程一旦开始 ，药物干预无效 ，所以对于异位骨化的治疗,切除后预防其复发非常重要。
4．总结与思考
在肘关节获得性异位骨化的防治中，其预防的重要性同样于治疗。对于伤肘部形成异位骨化且引起肘关节的功能障碍时，手术治疗是唯一有效的治疗方式。但对于肘关节受到创伤而未形成异位骨化者，其预防显得尤为重要。根据异位骨化形成的机制。理论上 ，对 AHO形 成 三 要素的骨 成前体细胞 、信号分子和微 环 境 的 任 一 部 分进行合理干预 ，都可能实现阻抑 AHO 的 目的 。放射治疗是预防AHO的最有效的方法，但其副作用较多，临床不建议使用。目前的治疗方式主要集中在药物治疗上，传统观点认为NSAIDs是预防异位骨化形成的有效药物。但其有效性也逐渐受到质疑。近 年研 究 最 有 前 途 的药物包 括 Noggin、BMP．I型 受 体 抑 制 剂 、细 胞 核 维 甲酸受体激 动 剂等 都是 药物 预 防 AHO的希望所 在。其有效性还需临床进一步论证。从干预微环境方面来考虑，体液中信号分子的传递缺少不了酶的催化，酶的活性受温度的影响。一般来说，动物体内的酶的最适宜温度在35°到40°之间。因此本人猜想，在肘关节受到创伤后，通过持续的冰敷降低伤肘部的温度，降低酶的活性，从而预防异位骨化形成。在临床实践中，患者伤肘部持续进行冰敷促进消肿，但其对于异位骨化的预防作用，有待进一步深入研究和探讨。
参考文献：
[1]Garland DE．0’Hollaren RM ．Fractures and dislocations about the elbow in the head-injured adult[J]．Clin Orthop,1982(168)：33—41．
[2]Griffin SM，Sims SH，Karunakar MA，et a1．Heterotopic ossification
Rates after acetabular fracture surgery are unchanged without indomethacin prophylaxis [J].Clin Orthop Relat Res 2013; 471 (9):2776-2782
[3]Pavlou G，Kyrkos M，Tsialogiannis E，et a1．Pharmacological treatment of heterotopic ossification following hip surgery ： an update J]．Expert Opin Pharmacother，2012，13(5)：619— 622． 。
[4]Hamid N，Ashraf N，Bosse MJ，eta1．Radiation therapy for heterotopic ossification prophylaxis acutely after elbow trauma：a prospective randomized study[J]．J Bone Joint Surg Am，2010，92 (11)：2032—2038．doi：10．2106／JBJS．I．01435)。
论文作者:邢艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
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