（华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 430030）
【摘要】目的：总结25例乳腺癌改良根治术+带蒂腹直肌肌皮瓣转移乳房重建术的护理经验。方法：对25例患者进行包括心理护理、术前准备、术后移植皮瓣的观察护理和指导患肢功能锻炼等围手术期护理。结果: 25例患者除一例并发门德尔综合征，经理疗后痊愈，其余病例均顺利康复出院。结论：加强围手术期护理是保障乳房重建成功的关键。
【关键词】乳腺癌改良根治术；带蒂腹直肌肌皮瓣；乳房重建术；护理
【中图分类号】R473【文献标志码】A
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占各种恶性肿瘤的7%～10%，且呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位【1】。从2013年9月至今，我科为25例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术同时，施以带蒂腹直肌肌皮瓣转移乳房重建术，治疗经过顺利，患者均顺利康复出院，现将护理体会介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料 25例均为女性患者，年龄21～48岁，平均34.5岁，其中左侧乳腺癌10例，右侧乳腺癌15例，均为单侧肿瘤；TMN分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期 12例，Ⅲ期5例。肿瘤位置：外上象限16例，内上象限5例，外下象限1例，中央区3例。
1.2 手术方式 由两组医生同时进行，一组医生于患者左乳行斜棱形切口，于皮下潜行分离皮瓣，上至锁骨，下至腹直肌，外至背阔肌，内至胸骨，解剖腋窝，清除腋窝淋巴结，将脂肪组织与乳腺组织连同胸大肌筋膜一并在胸大肌表面切除，保留胸部、腋窝神经；另一组医生于下腹部取两侧至髂前上棘、上至脐下、下至耻骨联合上，以横棱形切口取皮片及整层下组织皮瓣，连带少许腹直肌，仔细辩认腹壁下动、静脉，于其远端结扎，切除带血管蒂之皮瓣，将带蒂皮瓣加以清理，将两侧腹壁下动脉及静脉分别吻合，形成带动、静脉蒂的皮瓣，将带蒂皮瓣移植于创面上，将皮瓣上动、静脉与左胸背动、静脉分别吻合，检查皮瓣血液循环良好，将移植皮瓣部分整形后与左胸壁缝合，创面置两根负压吸引管，腹壁皮下置一根负压吸引管并以敷料加压包扎。
1.3结果 25例患者除一例术后并发门德尔综合征，出现乳房下方条索状硬结伴疼痛，经微波理疗后疼痛缓解痊愈出院，其余病例手术后均顺利康复出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 患者确诊后不仅要面临恶性肿瘤带来的生命威胁，还要面对乳房缺失受损，形象改变的打击，易产生焦虑、恐惧、自卑、愤怒等不良心理。护士应了解患者所需，详细讲解手术方式及手术前后护理，给予良好的心理疏导与支持，消除患者思想顾虑。
3.1.2术前准备 完善术前常规检查和术前准备，指导患者训练床上大、小便，训练屈髋曲膝半卧位，强调体位的重要性。
3.2术后护理
3.2.1环境温度 术后回病房立即采取保温措施，尽量调节室温25～26℃，湿度50%～60%，加强保暖，勿使皮瓣血管痉挛而导致缺血坏死。
3.2.2体位护理 麻醉清醒后未见呕吐即予半卧位，摇高床头30～45°，在患侧手臂下垫一软枕，以减轻切口张力，双膝关节下垫软枕，并摇高床尾15～30°，保持屈髋曲膝半卧位，以减轻腹部张力并予腹部保暖。
3.2.3切口护理 每30分钟观察切口敷料渗血情况，重建术后手术部位皮肤薄、血液循环差，极易发生坏死，故应避免敷料包扎过紧或局部受压，松紧适宜，以消灭无效腔为原则，使皮瓣与胸壁贴合，利于肉芽组织的生长。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应密切观察切口及患肢远端的血运，若发现患侧肢体脉搏弱、皮肤温度低、颜色发白发绀，病人自觉局部肿胀、麻木，提示包扎过紧，血管受压，应调整局部敷料的松紧度。另一方面还要防止敷料过松起不到固定的作用，易形成皮下积液而影响切口的愈合。若发现切口皮肤颜色异常，渗血、渗液，组织下有波动感，应及时通知医生处理。如果患肢肿胀明显，可适当使用弹力绷带，抬高患肢，以减轻肿胀，促进淋巴循环。
3.2.4皮瓣的观察和护理 防止寒冷引起的血管收缩，同时防止温度过高而导致组织耗氧量增加，补充足够血容量并使用低分子右旋糖酐以防血细胞聚集；每小时观察乳房皮瓣血运情况，包括颜色、温度，局部有无红肿、张力；可通过用毛细血管充盈试验来观察皮瓣血液循环情况，方法：用棉签压迫皮瓣1S后松开，皮瓣颜色3～5S内恢复正常，表示皮瓣存活好。
3.2.5引流管护理 术中留置胸壁引流管、腋下引流管、腹壁皮下引流管及尿管各一根，均予妥善固定；保持各引流管及负压吸引球通畅，防止导管折叠、脱落、扭曲、阻塞；注意观察引流液的颜色、性状和量；特别是腹壁皮下引流管，直接连接中心负压吸引器，调整负压为0.04～0.06Mpa。拔管指征：定时观察和记录引流液的情况，术后3-5天胸壁及腋下引流管的引流液颜色逐渐转为淡红或淡黄色，引流量≤15ml可拔出。术后第一天尿管可间断夹管，锻炼膀胱的收缩功能，鼓励患者多饮水，做好会阴擦洗预防感染，术后第2天拔除尿管。
3.2.6防止腹压增高的护理 避免用力咳嗽，必要时予雾化吸入；保持大便通畅，起床时动作缓慢勿剧烈运动；保持情绪稳定。
3.2.7疼痛护理 可使用静脉镇痛泵，根据需要调节速度；并辅以听音乐、看电视等分散注意力等方法减轻疼痛。
3.2.8饮食护理 术后禁食6小时后即予半流食，逐渐过渡到高热量、高蛋白、高维生素和高纤维易消化普食，利于切口的康复；多食水果、蔬菜，保持大便通畅，减轻不适。
3.2.9功能锻炼 为保障皮瓣存活，此类患者不主张早期进行功能锻炼，而是在术后48小时才开始进行，每次锻炼时间不宜太长，强度要弱，循序渐进，逐步过渡到正常程度的锻炼。关注患者功能锻炼期间心理状态变化，减轻不良情绪反应，并给予适当的心理引导，有助于提高乳腺癌患者术后功能锻炼依从性【2】。
3.3出院宣教 指导患者勿在患侧测量血压及输液、采血等，勿提重物，继续按计划和要求进行患侧肢体功能锻炼。每日数次轻轻按摩重建乳房，以促进血液循环。监测血常规及血生化指标，按时完成化疗治疗。
4小结
对于女性而言，乳房不仅仅是躯体结构的一部分，更重要的是，它被认为是代表女性和其社会性别的最明显特征。所以乳腺癌患者不仅经受一般癌症患者的各种不适应行为和情绪反应，还受到因手术治疗和后期化疗带来的对女性性特征的严重影响。除手术创伤外，术后的放疗和化疗治疗，均会产生相应的副作用，如疼痛、体质虚弱、倦怠、恶心、呕吐，脱发、骨髓抑制、外形和体重发生变化等，身体形象的改变作为影响乳腺癌术后女性身心健康的重要应激因素，其变化与患者出现的焦虑、抑郁、沮丧等不良情绪反应有相关性，严重者可有自杀倾向。乳腺癌手术虽然能切除肿瘤及淋巴组织，但会破坏女性固有特征，导致患者情感障碍，生活质量下降。随着现代医疗水平飞速发展，人们对生存质量意识的不断增强，乳房重建术正逐步受到乳腺癌患者的关注。而乳腺癌根治术与乳房重建术同时进行，仅需一次麻醉进行两个手术，既减轻患者痛苦也可减少住院费用与次数，但该手术创面大、范围广、手术时间长、风险大，术后感染几率高，所以术前准备、术后护理及健康宣教将直接影响手术效果及并发症的发生。因此加强该类病人的术前心理护理、术后体位护理、皮瓣的观察与护理、引流管的护理、疼痛护理、饮食护理，加强功能锻炼等，均是确保乳房重建术成功的关键。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：308-309
[2]胡爽爽，宋永霞，洪静芳.乳腺癌患者术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展[J].中华护理杂志.2014,49，（7）:855-857
论文作者:陈立芳 胡露红*(通讯作者)
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期
论文发表时间:2015/8/13
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