黑龙江省鸡西市中医院 158100
【摘 要】目的 探究中成药临床应用中存在的问题，为推动中药临床药学工作开展提供参考。方法 对该院2017年1—12月开具的2 400张中成药处方进行审核，用以分析临床应用中成药时存在的问题并分析存在问题的主要原因。结果 经审核的2 400张处方中有305张存在不合理用药的现象，占抽样处方总量的12.71%。其中适应证不适宜张39占1.63%、用法用量不适宜163张占6.79%、配伍联合用药不适宜79张占3.29%、超禁忌用药处方17张占0.71%，超常用药处方7张占0.29%。结论 对中成药在临床应用中存在的问题的深入分析，不仅为临床合理用药提供了参考，而且能够减少患者因应用中药而引起不良反应，从而推动中药临床药学工作的开展。
【关键词】中成药；处方点评：合理用药
[abstract] Objective To explore the problems existing in the clinical application of Chinese patent medicines and to provide references for the promotion of clinical pharmacy of Chinese patent medicines. METHODS 2 400 prescriptions of Chinese patent medicines issued by our hospital from January to December 2017 were reviewed to analyze the problems in clinical application of Chinese patent medicines and the main reasons for the problems. Results There were 305 unreasonable prescriptions among the 2 400 prescriptions examined，accounting for 12.71% of the total prescriptions sampled. Among them，unsuitable indications for Zhang 39 accounted for 1.63%，unsuitable usage and dosage for 163 accounted for 6.79%，unsuitable combination of 79 accounted for 3.29%，over-taboo prescriptions for 17 accounted for 0.71%，and over-conventional prescriptions for 7 accounted for 0.29%. CONCLUSION The in-depth analysis of the problems existing in the clinical application of Chinese patent medicines not only provides a reference for clinical rational drug use，but also reduces the adverse reactions caused by the application of Chinese patent medicines，thus promoting the development of clinical pharmacy of Chinese traditional medicines.
[keywords] Chinese patent medicine；prescription review：rational drug use
中成药作为一种以中药材为原料，在中医药理论指导下，为了预防及治疗疾病的需要，按规定的处方和制剂工艺加工制成一定剂型的中药制剂，以其具有疗效明确、安全性高以及不良反应小等优点而广泛应用于临床治疗中，并且由于近些年中成药的品种不断增多，各类新剂型不断推出，因此，在临床使用中相应出现了很多不合理用药现象。该研究通过对该院2 400张中成药处方进行回顾性分析，探讨中成药在临床使用中存在的问题及解决对策，旨在为中成药的合理使用提供参考，从而进一步减少患者因应用中成药而引起不良反应，提高中成药的用药安全，推动该院中药临床药学工作的进一步开展。
1 資料与方法
1.1 一般资料
2017年1—12月该院门诊中成药处方，每月随机抽取200张，全年累计2 400张。
1.2 研究方法
依据《中华人民共和国药典》《中成药临床用药指导原则》《处方管理办法》和药品说明书并结合中医药理论知识，审核点评所抽取的中成药处方，并记录不合理处方，主要包括适应证不适宜、用法用量不适宜、配伍联合用药不适宜，超禁忌用药处方，超常处方用药等并对不合理处方进行统计学分析。
2 结果
该次随机抽取的处方总数为2 400张，其中存在不合理用药的处方为305张，占抽样处方总量的12.71%。其中适应证不适宜39张占1.63%、用法用量不适宜163张占6.79%、配伍联合用药不适宜79张占3.29%、超禁忌用药处方17张占0.71%，超常用药处方7张占0.29%。
3 讨论
3.1 适应证不适宜
辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓，是临床应用中药的根据，它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。因此，中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和安全用药的重要问题。如该研究中，为患者在同一处方中开具了银黄颗粒和消咳喘胶囊，其中银黄颗粒，清热疏风，利咽解毒。用于外感风热、肺胃热盛的咽痛、咽干、急慢性咽炎等症侯者；而消咳喘胶囊用于寒痰咳喘。
3.2 用法用量不适宜
中药的计量、疗程与疗效紧密相关[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等严格控制药物的剂量和疗程，尤其老人、婴幼儿、肝肾功能不全者更应引起重视。在本研究中用法用量不适宜在所有不合理处方中所占比例最大，其中就有相当一部分是婴幼儿超剂量超频率用药的情况。如，处方中给年龄4岁，诊断上呼吸道感染的患者开具清肺泻热的黄栀花口服液，处方用量达到20 mL/tid（说明书要求4～6岁10 mL/tid）是治疗量的2倍。婴幼儿机体各组织器官尚未成熟，功能也不完善，因此超量用药与成人相比更易发生不良反应[2]。另外还有，给处方中诊断为高血压且备注为行动不便的老年患者开具12盒安脑丸。如果患者按照常规用量使用，2次/d，1～2丸/次，那么处方中的量也已超过半个月的用量。安脑丸适用于高热神昏，烦躁谵语，抽搐惊厥，中风窍闭，头痛眩晕。亦用于高血压及一切急性炎症伴有的高热不退，神志昏迷等。其中含有雄黄、朱砂和很多矿物类药材，药性寒凉，久服可耗伤人体正气。安脑丸中的雄黄一日剂量0.05～0.1 g，多入丸散，外用适量，雄黄的可溶性砷可吸收入体内，广泛分布于主要脏器中，长期用药后，砷可在血液肾脏、肝脏、脑组织蓄积，超疗程剂量的用药容易引起肝肾毒性[3]。安脑丸每丸中约含雄黄 0.095 ～0.110 g，那么患者每日常规应用就可达到0.38～0.44 g，超过规定用量 4倍，增加了用药风险[4]。另外安脑丸中还含有成分朱砂，过量或长期使用含汞制剂引起汞中毒的报道时有发生，临床上尤其以影响肝肾功能为多见[5-6]。且老年人肝肾功能减退，对药物代谢较慢，易产生药物蓄积。
3.3 配伍联合用药不适宜
在临床上也有一些情况需要联合使用两种或以上中成药进行治疗时，如果药物连用配伍不适宜则不仅使药物疗效降低甚至能够产生毒性或不良反应。如，该研究中处方中小金胶囊（内含乌头）与复方鲜竹沥液（含半夏）或与清脑复神（含半夏）同时开具；盘龙七（含乌头）与十味龙胆花（含贝母）同时开具；右归胶囊（含附子）与降糖舒胶囊（含天花粉）同时开具则均为配伍禁忌中的“十八反“；而牛黄降压丸（含丁香）与平肝舒络（含郁金）同时开具；牛黄降压丸（含川乌）与金贵肾气丸（含犀角）同时开具均为配伍禁忌中的“十九畏”，而中成药之间的配伍禁忌应遵循“十八反”与“十九畏”的原则[2]。除此之外，还有多种中成药联合使用，可能使其中的某一成份计量累加，造成隐形的超量。如，小金胶囊和附桂骨痛片或者复方小活络丸连用，其中都含有乌头，其主要成分乌头碱口服纯品0.2 mg即可中毒，3～5 mg可致死，肌注0.2～0.3 mg可引起死亡[7]，此种联用将有可能导致乌头类药物中毒和不良反应事件的发生。
3.4 超禁忌用药
禁忌用药一般包括症侯禁忌和妊娠禁忌。在临床用药中违反禁忌用药，不仅会耽误治疗，更有可能会加重病情[2]。如，表现在本研究中：给诊断感冒，脾肾虚的患者同时开具藿香正气软胶囊和六味地黄丸；给诊断咳嗽，肾虚的患者同时开具强力枇杷露和六味地黄丸这两例处方均超症侯禁忌用药，感冒期间不宜服用六味地黄丸，容易造成內邪不出，导致感冒留连不愈，延缓病程。
3.5 超常处方
在该次研究中主要表现在无正当理由为同一患者开具两种以上药理作用相似或相同的药。如，处方中同时开具舒眠胶囊和百乐眠胶囊，两者均为治疗肝郁引起的失眠；通络祛痛膏联合千山活血膏治疗骨关节痛，两者均能够活血通络，消肿止痛，药理作用相似；处方中同时开具当归龙荟片和牛黄清胃丸，其二者有效成分重复，均含有大黄、黄芩、黄柏、黄连、当归、薄荷、赤芍、甘草、荆芥穗、白芷。另外，还有无适应证用药：如处方中诊断为咳嗽的患者开具鼻渊通窍颗粒，而此药应该用于外邪犯肺引起的流涕鼻塞等症。又如，处方中诊断为诊断为二型糖尿病，高血压、慢性肾功能不全，而开具用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络；脑梗塞、冠心病心绞痛属上述症候者的脑心通胶囊，缺少脑心通胶囊的诊断
4 结论
通过该次研究发现随着中医药优势的不断凸显，大量的中成药被应用于临床，由于中成药是在整体观念、辨证论治精神指导下，将有效的单味或数味中药组成，运用中药的四气五味、药物七情、升降沉浮、归经配伍及炮制工艺等理论而制作的。但是在临床中难免会有西医开具中药处方，由于并没有系统的中医教育背景，导致在开具中成药处方时缺乏辨证，只能机械地“对号入座”，从而导致不合理应用。中成药的不合理应用不仅仅会导致用药不良反应的发生，危害人们的生命，更会严重影响到中医药自身的存亡[8]。因此，一方面要加强临床医师对中医基础理论以及中成药临床用药的培训，在处方用药时能够辩证准确，药证相符，从而提高临床用药水平；另一方面加强药师的业务培训工作，提高专业水平并且严格执行处方审核制度，及时发现处方中存在问题并与临床医师沟通，共同修正处方中存在的问题，从而促进合理用药，保障患者用药的安全；最后医院要健全完善相应的处方管理，建立科学、系统、有中医药特点的处方点评方法[2]，推动中药临床药学工作的开展，为患者用药提供安全、有效的服务。
参考文献：
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[8] 梅全喜，曾聪彦，吴惠妃，等.关注中药的合理安全使用，推动中药临床药学工作的开展[J].中国药房，2015，26（11）：1576-1578.
论文作者:贾光宇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年3月下第6期
论文发表时间:2019/8/14
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