陈绍梅 四川省宁南县人民医院病案统计室 615400
摘要： 本文通过对病案首页管理与质控的改进与加强，总结病案管理中的改进方法与具体措施。应用PDCA循环模式规范填写首页，提高病案与医疗信息统计质量，促进了统计的“信息、咨询、监督”三大职能的发挥，使病案首页的功能得到充分发挥与应用。
结论 关键词： 病案首页；管理；质控
病案首页是整份病历的精华，集中体现了病案信息中最重要、最核心的部分，在医疗统计、医疗服务、临床教学、临床研究、医院管理、医疗付费、法律书证、检索查询等方面具有重要作用。近几年，随着医改的实施、DRGS的推行、医院评（复）审的进行，以及信息化管理要求，首页的规范填报与管理越显重要。病案首页的管理就是病案管理的浓缩，要依照标准、建设基础、抓住环节、强化质控，应用PDCA循环模式规范填写首页，提高病案与医疗信息统计质量，促进统计的“信息、咨询、监督”的职能。
1 硬件环境建设
我院在2004年已使用电子病历，经过10年的运行，一些功能已不能满足病案管理与医疗统计的发展需要，于2014年5月更换了新系统。医务科、病案科（室）根据新标准、新规范，协同信息科完善医院信息系统的功能建设。
1.1 启用新首页模板
根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发〔2011〕84号) ，以及《四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页（2014）的通知》（川卫办发〔2015〕135号），启用新首页模板。按照首页填写要求，与信息工程人员逐项认真核实，如，医疗机构信息是否准确，首页项目是否缺失或错误等。根据医院实际情况，在保证原有项目不删改的情况下，在医生站和病案系统增加一些项目，如病历的分型等。
1.2 按照新规范改进工作
学习《四川省卫生和计划生育统计调查制度（2015）》，按照《四川省卫生计生委关于修订《四川省卫生和计划生育统计调查制度（2015）》的通知（川卫办发〔2014〕386号）要求，及时改进工作。根据评审标准和上报要求，从完整性、规范性、逻辑性三个方面，强化电子病历系统自动审核功能。如，增设必填项、条件必填项、项目填写条件等，特殊信息系统关联、绑定；逻辑关系、矛盾内容智能判断等。
1.3 运用标准的疾病与手术代码
根据《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号）使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作，即，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》(第二版)和《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。医院的HIS系统以及各子系统中的编码库必须保证一致性与规范性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 职责与培训管理
首页信息丰富，涉及多个部门和人员，应该责任明确，同时也要分工协作。对相关的人员，应分别进行重点培训，以保证填写准确、规范、完整等。
2.1各部门职责
医务科：统筹新首页工作的启动、实施和质量监控；
信息科：HIS系统中电子病历首页内容的改造，费用分类的调整；
财务科：协助信息科正确调整费用分类；
病案管理科：学习和掌握疾病与手术的编码，协同医务科负责病案首页内容填写的培训工作；
护理部：学习并掌握护理相关项正确填写；
麻醉科：学习并掌握麻醉相关项目的正确填写；
临床科室：组织临床医生参与培训。
2.2重点培训
一方面，对医生进行全员培训。医疗服务信息主要由医生完成，如，诊断、手术、血型、临床路径等，这些信息是整份病历的重中之重，关联其“生死存亡”。如，出院诊断错误，单项否决为丙级病历；出院诊断填写错误、血型填写错误，单项否决为乙级病历。实际情况中，一些临床医师对首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清，有些医师对病案首页填写责任心不够等。因此，医务科一方面应会同信息科正确设置填写项目，另一方面要对临床医生进行培训，指导其对电子病历首页信息进行正确书写。同时， 编码员是临床诊断与疾病编码之间的翻译，是ICD-10与ICD-9的主要实施者，一个合格的编码员应具有一定的医知识、一定的计算机应用能力，并经过专门的编码知识培训，取得编码员资格证，做到执证上岗。要重视编码员的培训。既要积极争取外出学习培训，更要组织医院内部的编码培训。
3 质控管理
3.1 分工协作
病案统计要不断适应变革，病案管理要从纸质库房管理向无纸化电子病历管理转变、统计要从简单的信息收集储存中向信息集散中心转变、医疗质量的评估要从终末评估向基于电子病案的实时监控转变。因些，病案统计室人员即要职责明确，也要分工协作。病案管理组主要负责病历的收集、整理、检索、归档、查阅复印的接待等工作；编码员主要负责编码的审核、首页的质控管理，应由具有医学背景，并经过专业培训的人员担任；医疗统计人员主要负责医院内部的医疗信息统计与反馈、编制统计报告，负责收集相关信息对外报送等，应具备统计资格证，具有一定医学基础知识、一定统计能力、一定计算机应用能力。
3.2 强化首页质控，提高统计质量
首先，要把握质控标准。 质控人员要掌握首页项目的填写规则，应用评分标准（10分），依据权重值对首页质量进行评判，如，单项否决丙级的3项、单项否决乙级的3项，权重值为5的14项，权重值为3的4项，权重值为2的16项，权重值为1的4个；熟悉首页数据审核规范，从完整性（35分）、规范性（25分）、逻辑性（40分）三个方面进行质控，重点对15个必填项和10个条件必填项目进行审查。
其次,要把握质控环节。 1、通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。2、对病案首页中诊疗信息进行编目录入：重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。
4 报送与反馈管理
4.1改进接口
应用了电子病历，HIS系统就是强大的信息资料库，根据省卫计委的报送要求和医院实际情况制定日常报表，升级系统功能，改进接口，实现智能化统计，能提取的不人工收集，能优化的不重复录入。如，临床路径、单病种的统计分析；转诊信息、产妇分娩个案信息的接口导出与导入等。
4.2及时反馈，落实整改
按照要求，卫统-4表（病案首页）于季后一月内上报，根据反馈的评分结果进行自查，应用PDCA循环进行落实整改。
小结：
病案首页是病案的缩影，是病案信息的核心部份，是一份重要的医疗文件，它体现了医院的整体医疗水平。病案首页关联医院的多个部门，贯穿于医院管理的始终，只有高度重视，分工协作，持续改进，才能真正体现医院的整体水平。
参考文献
[1]李凤君.病案首页填写中存与的问题与解决对策[J].医学信息,2015,22(9):20-21.
[2]梁喜.PDCA循环在提升病案首页信息质量中的应用价值[J].中国当代医药,2015,22(9):153-155.
[3孙岳，王尉宇.加强病案首页数据管理，提高统计分析质量[J].世界最新医学信息文摘,2013,13(7):278.
论文作者:陈绍梅
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/2/1
标签：病案论文; 首页论文; 信息论文; 病历论文; 编码员论文; 医疗论文; 医院论文; 《医师在线》2015年11月第22期供稿论文;