湖北省洪湖市人民医院 433200
【摘 要】目的：针对闭合性胰腺创伤病患所进行的控制手术之后的营养支持的研究。方法：随机选取了2011年6月起至2016年6月止的40例闭合性胰腺创伤病患，并对其在控制手术之后进行营养支持治疗。具体的方法是早期行肠外支持，渐渐转换至肠内支持。在营养支持期对病患的重要营养指标进行临测，以分析与评估营养支持的实际效果。结果：全部40例闭合性胰腺创伤病患行手术计38例，未行手术治疗2例，共治愈37例，治愈率高达，92.5%，治疗期间病患不幸死亡2例。CRP在38例手术的病患之中均呈统计学意义上的显著性差异，P<0.05，其他指征未见显著性差异。结论：早期营养支持对于闭合性胰腺创伤病患而言，意义十分重大，不仅能够提高医疗效高，改善预后，而且还可以防止常见的胰腺创伤病患养营不良的风险。
【关键词】胰腺；创伤；外伤；损伤；控制性手术；营养支持；肠内营养；肠外营养
在腹腔创伤中，胰腺的创伤不仅较为普遍，而且还多伴有与其他器官的合并创伤。胰腺创伤在临床上的特点为创伤应激重，因此导致了机体分解代谢骤增。当合并有急性肠道缺血以及再灌注损伤、肠黏膜屏障等。众所周知的是胰腺肠道功能损伤伴发的肠道功能障碍通常都会造成病患的营养不良。不幸的是，在临床上经常会被忽略，致使病患的恢复与预后不良。下面对营养支持之下的闭合性胰腺创伤病患的有效治疗予以回顾。
1 一般资料及方法
1． 1 一般资料
2011年6月起至2016年6月止共选取了闭合性胰腺创伤病患计40例，其中男性病患37例，女性病患3例，病患年龄区间为16~65岁，平均年龄为35岁。选取的全部40例病患病因均为钝器创伤。其中车祸创伤32例，坠落致伤8例。依ISS的创伤评分，在0~20分值区间的病患19例；21~40分值区间病患13例；41~60分值区间的病患4例，61~80分值区间病患4例。全部40例病患之中35例为胰腺伴有其他器官创伤，其余5例仅为单纯胰腺创伤。在35例合并创伤病患中，合并有腹膜后血肿的病患12例，合并有骨盆、肋骨、四肢长骨骨折的病患11例，合并有沁尿系统损失的病患5例，合并有肝、肠及肠系膜处血管损伤的病患8例，合并有十二指肠损伤的病患4例，合并有其他损伤的病患5例。35例合并创伤病患中合并两处及以上的病患13例。若依OIS-AAST分级标准，I级病患1例，占全部病患比例的2.5%；II级病患12例，占全部病患的30%；III级病患12例，占全部病患的30%；IVs级病患9例，占全部病患的22.5%；V级病患6例，占全部病患的15%。
1． 2 施术方法
在需行手术的全部38例病患均以DCS标准施引流及三造口术[1]。针对重度损伤病患，鉴于其生命体征微弱且腹膜后血肿出现持续性血渗及重度凝血障碍者，需对其腹腔以纱布填塞3~5d[2]，俟其生命体征平稳后方可取出纱布施以手术。
1． 3 营养支持
视病患术后恢复先对病患施以肠外营养支持。以测定的病患的REE确定其TPN。TPN的配方分为脂、糖两大部分。其中的氮每日0.2~0.48克；非蛋白脂肪在两大部分中的占比为55%；糖占45%。较为合理的热氮比应为100：1。电解质的补充依据为每天的生化检测，应维持于生理范围之内。术后1d，于空肠造口管以25ml/h微量泵输糖盐水，酌情酌量加入EN，观察病患耐受，酌情加速，全量EN输毕即可停止肠外营养过程。依病患的创伤不同恢复阶段以REE标准调整热量配比。急性期的3~7d应以REE的1~1.2倍补给热量，通常在一周后的恢复期应以REE的1.5倍补给热量。针对危重病患急性期肠外营养液中应添加谷氨酰胺等[3]。血糖的控制方法为补充短效胰素，使病患的血糖保持在8.0~10.0mmol/L。
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1． 4 观察指征
术后1d、5d、10d、15d以五日间隔取晨静脉血，检则ALB、PA、TF、CRP。比对病患的1d、15d体重及BMI、肌肉含量、蛋白质含量等成分分析。
1． 5 统计学方法
研究所获得的全部数据以SPSS19.0统计工具软件进行分析，统计结果用平均数的正负标准差表示，全部数据应用t检验与卡方分布检验，若P<0.05则可判定为具有统计学意义上的显著性差异。
2 结果
2． 1临床统计
临床施手术病患38例，未行手术病患2例，治愈病患37例，治愈率达92.5%，病患治疗期间不幸死亡2例。平均住院周期为20± 21． 5d。全部40例病患中12例需行二次手术，其中的5例因引流不畅需再次引流，4例危重病患因手术需要或凝血障碍先施以腹腔纱布填塞止血术，3~5d后取出纱布进行手术，2例术中出现再出血复行腹腔纱布填塞止血术。
2． 2 临床监测指标
2． 2． 1 临床指标
全部40例病患TPN启动时间为2.2± 1． 05d，TPN持续时长为10．1± 7．9d。EN启动时间为3．2± 1． 1d，EN持续时长为18．9±10．5d。EN启动至全量输送时长为 6． 3±1． 2d。病患的平均住院时长为24． 9 ± 15． 1d。
2． 2． 2 营养指征
病患1d、5d、10d、15d的ALB、PA、TF均未见显著性指征变化，CRP指征显著下性，同1d相比存在着统计学意义上的显著性差异，P<0.05。由于本病对肠道的影响较大，因此病患1d与15d的体重、肌肉含量、蛋白质含量和BMI 均未见统计学意义上的显著性差异。
3 讨论
胰腺创伤病患绝大多数合并有并发器官创伤，创伤程度相对较为危重，对于这些危重病患而言不仅营养不良率较高，而且因营养不良与其他因素引致的病死率亦较高，因此，对于此类病患的营养支持极为重要。早期肠外、肠内营养支持在病患的最关键时刻为病患提供了必要的热量支撑，既减轻了应激，又有效地低御了炎性递质，同时亦对肠道黏膜屏障施加了保护[4]。此举不但避免了较易发生的肠道感染，而且保护了全身器官的良好状态。可见，营养支持为本病治疗的不可或缺措施。如前所述的本病术式既为EEN提供了绝佳通路，又减少了术中创伤，从而最大化降低了病患的应激。急性期的病患其高分解、高血糖引发的代谢紊可导致外源性营养不良，此阶段应以PN与EN肠外为主。恢复期的病患则可以增加EN摄入以获得正氮平衡。
本次研究选取的40例病患均在术后的急性期与恢复期进行了全方位的营养支持，故而全部40例病患均未见营养不良引致的副作用。且由于对病患施以营养支持，因此，总体的治愈率、并发症的降低率、平均住院时长等指征均出现了不同程度的改善。
参考文献：
[1] 秦长江，孙嵩洛，李诗杰，郑立，马万里. 闭合性胰腺损伤的诊断和治疗：附32例报告[J].中国普通外科杂志.2009，10（09）：226.
[2] 刘保池，李垒，刘立. 创伤危重患者的营养支持[J].中国全科医学.2009，8（03）：512-514.
[3] 黎介寿. 肠衰竭——概念、营养支持与肠粘膜屏障维护[J].肠外与肠内营养.2014，7（02）：88.
[4] SR Todd，RA Kozar，FA Moore.Nutrition support in adult trauma patients.Nutrition in Clinical Practice.2015，5（1）：150-154.
论文作者:张卫卫
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/15
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