（北京市西城区展览路医院 北京 100044 )
【关键词】王焕禄认为食管炎应立名“食管瘅”，病位在胃（食管）、肝，病邪以气逆、湿热、血瘀为主，治疗既要治已成之病，又要控制成病之因。并附验案一则。
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0431-01
一般认为，反流性食管炎归属于胃食管反流病，胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[]。临床上GERD分为非糜烂性反流病(Nonerosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)和Barrett食管( Barrett's esophagus, BE) 3种类型，NERD是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管粘膜破损。RE是指内镜下可见食管远段粘膜破损。BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状取代。王焕禄主任医师是全国第四、五批名老中医药专家学术继承指导老师，从医近六十载，积累了丰富的临床经验，对于反流性食管炎有着自己独到的认识和辨治特点。
1 关于病名
王老师认为胃食管反流病临床表现多样，可出现反酸、反食、烧心、胸痛、咽喉异物感、吞咽困难、上腹痛、腹胀等不同症状。目前胃食管反流病尚无直接对应的中医病名，根据其临床主要表现，在古代文献“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核气”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞满”等范畴中都可找到相关内容的描述。
2009年胃《食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)》认为，目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴，部分专家认为，约有40%的患者没有“吐酸”症状，因此，提出以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。
瘅，《说文》谓“瘅,痨病也。从疒,单声。”，通过对“瘅”的解读，食管瘅一方面提示“热”、“湿热”为病机特点，一方面提示该病病程较久。所以王老师认为食管瘅更符合反流性食管炎或食管炎的病变特点。
2 辨证
2.1病变的藏腑归属——胃（食管）、肝
中医学认为GERD病位在食管，食管自咽至胃，属胃所主，《难经集注》称之为“胃之系”。《医贯》尝谓:“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”称食管为“咽系”，具“柔空”之性，即生理上具有柔软、通畅的特性，其气机与胃相连，通过蠕动将食团送至胃中，其以通降为顺。
反流性食管炎包括反流和食管局部炎症两部分，反流是动力异常，如食管体部清除功能减弱，胃食管交界抗反流的作用减弱（最主要为下食管括约肌（LES）出现经常或频繁地一过性减低），胃排空时间延长等，即食管失其通降之性；食管局部炎症提示食管失其柔空之性。
2.2病邪辨证
从病邪的角度认识反流性食管炎，反流性食管炎包括“气逆”、“湿热”、“血瘀”三部分病机。
反流性食管炎患者多有胸痛症状，且多见舌质暗、瘀斑、舌下脉络增粗，提示反流性食管炎应从瘀辨治，此瘀乃湿热蕴久蒸致使瘀阻内生，且久病必瘀。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆反流性食管炎有上皮基底膜增厚、局部血供不畅及瘢痕狭窄都提示了瘀的存在。
3 论治
王老师治疗反流性食管炎的基本方为红藤棱莪煎：基本组方：红藤、三棱、莪术、三七粉、银花、公英、败酱草、海螵蛸、川贝粉、瓦楞子。加减：反酸明显，加黄连、吴茱萸；呃逆、嗳气明显，加旋复花、生赭石、清半夏，气虚或久服上方（服药≥2个月），加生黄芪、党参；两胁胀痛，情志不舒，加白梅花、玫瑰花、青皮。
反流性食管炎，是食管失其柔软通畅之性，王老师的治疗正可以复其柔软通降之性。胃以通降为顺，所谓通者，叶天士尝谓:“通字须究其气血阴阳，便是看诊要旨矣。”清?高士宗《医学真传》曰:“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”王老师通过清热利湿、活血化瘀、和胃降逆、对症抑酸达到了恢复食管柔通之性的目的。
4 验案
患者刘某某，男，1950年7月生，初诊：2013年10月23日。主诉：反复胸骨后烧灼、疼痛3年，加重1个月。现病史：患者3年前出现胸骨后烧灼发热，甚则胸骨后疼痛，伴胃脘疼痛，烧心、反酸，胃胀，自觉有气上顶感，曾于2012年6月8日当地医院胃镜：糜烂性胃炎、食管炎，HP阳性，经中西医治疗暂时缓解，但时有反复，2013年5月10日、10月9日胃镜：食管炎、充血性胃炎、十二指肠降部腺瘤切除术后，复查HP阴性。纳可，进食后胃脘部不适感，大便日一行，溏便，近来便质较粘腻，口腔异味，无明显自觉口干口苦，反复发作口疮，睡眠尚可，无明显寒热喜恶。近3个月左手无名指发木。舌质淡红，薄黄腻苔，舌下脉络树枝状增粗，脉沉弦。既往史：既往高血压史20年，否认糖尿病、高血脂。辅助检查：2012年6月8日当地医院胃镜：食管炎、糜烂性胃炎，HP阳性，2013年5月10日、10月9日胃镜：食管炎、充血性胃炎、十二指肠降部腺瘤切除术后，复查HP阴性。2011年11月15日当地医院超声心动图：左室舒张功能减退。颈部血管超声：右颈动脉粥样斑块，双颈动脉内中膜增厚，双椎动脉走行迂曲。2012年12月26日ECG：下壁心肌缺血。
中医诊断：食管瘅 胃痛
证候诊断：脾胃湿热 瘀阻 胃气上逆
西医诊断：食管炎 糜烂性胃炎
治法：清热利湿，活血化瘀，理气和胃降逆
处方(单位：克)：
红藤30, 三棱10,莪术10,三七6,公英30,败酱草30, 厚朴10, 枳实10,黄连8,吴茱萸4,海螵蛸20,浙贝10,瓦楞子20,元胡10,24剂颗粒，日一剂。
二诊：2013年11月20日：药后症减，大便粘减轻，便色转黄，基本成形，胸骨后烧灼感显减，仍略有疼痛，胃脘部烧灼感减轻，但饭后仍有烧灼感，略疼痛，多于饭后1-2小时发生，胃胀上顶感减轻，纳可，眠可，有时心悸，无明显活动后胸闷胸痛。舌绛暗，薄黄灰腻苔，右侧明显（垢苔），舌下脉络增粗，粘膜有颗粒，脉弦滑。证治同前，10月23日方去枳实、瓦楞子，公英、败酱草分别加至40克，加肿节风30克，生薏米30克，丹参30克，党参10克，24剂颗粒，日一剂
三诊：2013年12月18日：药后胸骨后疼痛灼热基本消失，胃痛、胃灼热感显减，胃胀减，气上顶感亦减，偶尔进食后胃脘不适，大便粘减，但仍不成形，口腔异味减，心悸胸闷不明显。纳眠可，右肩局部发木发沉如虫行感，左无名指发麻。舌薄黄苔根黄白腻，质略绛，舌下脉网络化，脉沉弦滑。手凉些。证治同前，11月20日方去生薏米，加土鳖虫6克，党参加至15克，24剂水煎服，日一剂
按语：本案患者有3年胸骨后烧灼、疼痛病史，伴胃脘疼痛，烧心、反酸，胃胀，自觉有气上顶感，胃镜显示食管炎、糜烂性胃炎，且HP阳性，结合大便粘腻，口腔异味，舌苔薄黄腻苔，舌下脉络树枝状增粗等征象属于湿热毒瘀阻于胸膈。治疗从清热利湿解毒化瘀为主，方用王老师红藤棱莪煎加减，方中红藤性味苦平，具解毒消痈，活血止痛，祛风除湿的功效，三棱、莪术化瘀兼有理气之功，三七性温味辛，具有散瘀止血，消肿定痛的功效，银花、公英、败酱草清热解毒，王老师认为三味药对于HP有一定的杀灭和抑制作用，海螵蛸、瓦楞子、黄连、吴茱萸、元胡和胃降逆止痛，对症抑酸。二诊诸症减轻，但见舌苔灰腻垢，故加大清热解毒力度，公英、败酱草用量各增至40克，并加生薏米30克清热化湿，肿节风本品味苦、辛，性平，清热解毒，祛风通络，活血止痛，现代药理研究表明具有抗肿瘤、抑菌，对胃溃疡有一定治疗作用，大剂量有免疫抑制作用，属于辨病用药。丹参加大化瘀力度。因患者年过花甲，大便欠成形，且方中化瘀清热药较多，有耗伤正气之弊，故加党参扶助正气，祛邪而不伤正。服药1月而3年之疾基本缓解。
本案患者虽经西药杀灭HP，但临床症状没有缓解，通过中药的治疗，1个月的时间症状得到明显改善，患者甚为满意。说明中药在杀灭HP上可能不及西药快，但通过辨病、辨证治疗，从疾病和病机的各个环节入手，病变和临床症状均可以得到改善，这是西药所望尘莫及的，本案就是一个例证。
论文作者:王洪蓓,指导：王焕禄
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/14
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