（柳州市妇幼保健院；广西柳州545001）
连续性血液净化，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]，主要用于危重患者的救治。随着血液净化技术的发展，小儿连续性血液净化的临床适用范围从最初的儿童急性肾功能衰竭，扩展到了多脏器功能衰竭、脓毒症、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征等多种重症疾病的救治。小儿血液净化技术是专业性强、风险大、要求高的医疗护理行为。现就小儿连续性血液净化的护理管理研究进展综述如下。
1 小儿连续性血液净化的特点 由于小儿生理病理特点，在连续性血液净化过程中，易出现血流量不足、低血压、低体温、管路内凝血等并发症。血流量不足与连续性血液净化早期血容量相对不足、患儿心理恐惧、躁动或神志不清、导管位置不佳或贴壁有关［2］。
2 护理措施
2.1 血管通路的建立 血管通路的正确选择是治疗成功的关键。研究[3]报道由于儿童血管细及不配合，首选穿刺部位为双侧股静脉，通常选右侧股静脉。股静脉穿刺置管法可适用于各年龄段，可采用单腔或双腔留置导管，穿刺方法较为容易，并发症少，缺点是穿刺部位接近会阴，髋关节活动度较多，易发生感染和脱管，而且导管较容易贴壁，导致血流量不足，影响导管的正常使用。颈内静脉置管法血流量充足，容易固定且感染率较低，部分学者[4]认为应该作为儿童首选，缺点是技术要求较高，有时产生血肿、气胸等严重并发症。小儿血管细小，官腔狭窄，解剖标志不突出，不易定位，穿刺时间长，易导致穿刺失败，从而出现气胸、血肿、神经损伤等并发症[5]，建议在超声引导下进行穿刺。于伟红等[6]研究表明，在超声引导下，小儿一次性置管成功率为86.7%，明显高于传统体表定位法66.6%，并发症的发生率6.7%，也明显低于传统穿刺法20%。在临床工作中，应根据患儿的年龄、血管状况、实际病情及患儿合作程度来建立血管通路，确保能达到有效血流量[7]。
2.2 抗凝管理
2.2.1 选择合适的抗凝剂和抗凝方案 在血液净化治疗中，抗凝是一个很具挑战性的问题，它的预防和护理应首先保持体外循环通畅，最易形成血凝块的部位为血管通路、血滤器、静脉壶[8]。Panphanpho等[9]研究认为，在治疗中生理盐水冲洗体外循环管路对预防管路凝血并无帮助。选择合适的抗凝剂和抗凝方案是安全有效抗凝的关键。使用局部枸橼酸体外抗凝已成为当前研究的热点，但由于枸橼酸浓度测定尚未广泛开展，目前使用最广泛的抗凝剂仍是普通肝素或低分子肝素。有研究[10]报道适当增大肝素剂量不会增加连续性血液净化过程中的出血风险，反而可增加滤器使用时间。在治疗过程中一般首剂肝素为 10～20U/kg，维持肝素每小时 10～20U/kg[11]。通常来说年龄越小的患儿抗凝剂用量越大。血液净化治疗前滤器和管路应用0.9%氯化钠3000ml、肝素12500U预冲[12],以达到净化管路的肝素化效果，再根据对患儿治疗前出凝血状态的评估、治疗前活化凝血时间（ACT）、年龄、体重、静脉留置管路的种类等方面，决定肝素维持速度。，根据结果调整肝素用量，并控制在其基础值的 1．5～2 倍(ACT 值 180～同时在治疗过程中动态监测ACT、凝血四项指标220s)。杨镒宇等[13]报道ACT值高于 300 s 有出血风险。所以治疗同时应密切观察患儿有无出血现象。
2.2.2 防止空气进入循环管路 血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一[14]，由于小儿循环血量少，通常选择没有动脉壶的儿童管路，空气较容易进入滤器，增加滤器凝血的风险，护理人员应谨慎操作，严格防止气泡进入管腔内，建议静脉壶血液平面保持在2/3到3/4水平，以便能观察到血流量并确保能捕捉空气，过高血液溢入压力传感器，过低易导致空气报警或将气体输入患儿体内。
2.3 并发症的预防与管理
2.3.1 低血压 低血压是血液净化的常见并发症。小儿由于血容量少，净化管路中的血液占血容量的比例较大，一般认为血液净化体外血路总容量( 管路血容量 + 滤器血容量) 不应超过患儿血容量的 10% ，且主张采用小儿专用的血管通路[15]。否则患儿血液大出大进，与成人相比更易造成严重的血液动力学波动。当体外血液超过总血液量的10％～15％，进行血液净化治疗应当进行管路全血预充，以免发生低血压和贫血[16]。上机的初期，缓慢引血，血流速从最小量逐渐上调至治疗量，操作时一边上调血流量一边观察患儿是否有血压降低、心率增快等变化，如患儿生命体征变化快，应减慢上调的速度，直至患儿生命体征稳定。卢娟[17]认为初始血流量不超过50ml/min，病情稳定者缓慢提升血流量3～5ml/kg.min。在上机的30 min～1 h内以保证液体平衡为主，不建议上机后立即脱水，平稳上机后再调至治疗量。在治疗后，管路中的血液不能回输，因回输则可能导致体液过多或高血压。
2.3.2 低体温 连续性血液净化用于救治脓毒症、多器官功能衰竭、烧伤等患儿，主要是为了清除炎症介质，这些患儿大多有体温升高，治疗过程中由于大量置换液输入以及体外循环丢失热量，加上患儿体温中枢发育不成熟，低体温是常见并发症[18]。低体温有助于降低高热患儿体温，但对一些体温不升或体温正常的患儿常可导致寒战、畏寒、血压波动等，同时血液温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱，影响血液净化的治疗效果。Jones 等报道 91%的患儿在血液净化开始的12h，尤其4h内易出现低体温，且64%的患儿在该时间段出现寒战。目前相关文献只提出了低体温的问题，并无具体应对措施[19]，但临床上5kg以下患儿可使用新生儿辐射台，将温度调整在35.5～36.5℃之间，将血液净化机温度调整在38.5～39.5℃之间。5kg以上患儿除增加盖被外，还可加用暖风机、恒温毯，将温度设置在 39～41℃。在治疗过程中，使用肛温探头持续监测体温，同时加强巡视，严密观察。
2.3.3 感染 患儿病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，要严格执行操作规范，置换液现配现用，以减少致热反应的发生；做好留置导管的护理，严格按照无菌技术操作进行，每次治疗前严格消毒导管接口，穿刺部位使用无菌贴膜严密覆盖，每日更换敷料 1 次，防止医源性感染[20]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血液净化过程可将抗生素滤出，因此，应注意抗生素的应用时间及类型[21]。
2.4 病情观察 患儿行连续性血液净化治疗过程中，持续监测患儿的血压、心率、呼吸、血氧饱和度和循环情况，密切观察患者神志、意识变化，如患儿出现心率加快、血压下降可能是超滤速度过快导致的低血容量状态 ，应立即对患儿的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。详细、准确地记录单位时间的液体出入量，为了正确地评估患者的容量状况，可进行有创动态血压和中心静脉压监测，动态了解患儿的容量负荷，为超滤率的设定提供准确的依据。同时护士应正确掌握血液净化机器的性能和操作方法，正确选择治疗模式，准确设定各项治疗参数，密切观察仪器各项压力变化，及时处理机器报警，确保机器正常运转。若患儿频繁躁动，可导致血流量不足，还可使血管通路脱出、穿刺部位渗血、凝血时间延长、引血不畅、管路及滤器内凝血等，应适当使用镇静剂，确保治疗顺利进行。
综上所述，连续性血液净化治疗能短时间内清除循环中的致病介质，有效地维护内环境的平衡，同时血液动力学稳定，操作在床边即可进行，对于危重症患儿是安全、有效的治疗方法之一。危重症患者尽早使用连续性血液净化技术可为下一步救治赢得时间、创造条件、促进多器官功能恢复并降低死亡率，成为各种危重病救治中的重要支持方法。连续性血液净化治疗在成人的危重症抢救中应用越来越广泛，并取得了较好的疗效。但儿童个体差异大，包括体重、血管直径、总血液量等等，小儿连续性血液净化治疗起步较迟，很多研究设计方法的局限、样本量小、局限于回顾性研究等原因，在临床护理中缺乏规范及指南。因此，小儿的连续性血液净化治疗存在更大的风险。唐雪等[22]报道风险流程管理可降低成人连续性血液净化治疗的护理风险，提高护理质量和满意度。但风险流程管理对小儿连续性血液净化治疗的效果有待研究。
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论文作者:黎美月
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
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