【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0113-01
急性肾上腺功能减退(肾上腺危象)是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。起病可隐匿，在应激情况下可诱发皮质危象，是内科危重急症之一，可危及生命。临床表现无特异性，因而极易误诊，特别是急性肾上腺皮质功能减退者，更易误诊。由于滥用糖皮质激素，使该病的误诊增加，了解和认识急性肾上腺皮质危象的临床特点及治疗要点，对于早期诊断、及时治疗、改善预后致关重要。
1.临床资料
患者男性，70岁，因“乏力、纳差、厌食伴嗜睡2天”于2016年11月11日入院；8年前因“痛风”反复发作，常服用非甾体抗炎药，4年前因腰椎间盘突出做手术治疗而出现双下肢截瘫。又因长期服用止痛药出现上消化道出血而行“胃大部切除术”。4年前开始因“痛风”反复发作无法忍受疼痛，在家由家属不规律自行使用地塞米松磷酸钠注射液10mg肌注，后出现血糖增高，被诊断为“2型糖尿病”，不规则使用降糖药物治疗。一周前停用地塞米松改用曲马多止痛，2天前患者出现嗜睡。查体：T：38.40℃、R：25次/分、P：127次/分、BP：133/86 mmHg，嗜睡状态，全身皮肤粘膜较苍白，无明显满月脸和水牛背，双肺未闻及明显干湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹低平，全腹无压痛，肝、脾肋下未及；双下肢肌力0～1级，肌肉明显萎缩，左右侧髂骨处可各见一3×3cm的皮肤和发红处，双手掌指关节、双足拇指及双膝关节多处可见大小不等痛风结石。辅助资料：白细胞13.2×109/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比12.2%，血红蛋白浓度85g/L，血生化示：血钠145.5mmol/L，钾4.4mmol/L，氯102mmol/L。总蛋白42.1g/L白蛋白24.Og/L球蛋白18.lg/L血钙1.93mmol/L，血沉89mm/h，超敏C反应蛋白104.07mg/L。尿酸581 u mol/L，胱抑素C2.05mg/L，血糖值为2.3mmol/L。ECG：窦性心动过速，心肌酶谱及肌钙蛋白正常。双侧肾上腺CT扫描未见异常。入院诊断：1.2型糖尿病并低血糖性昏迷；中度贫血；低蛋白血症；痛风；腰椎术后致双下肢截瘫；压疮。入院后给予给予静脉补充葡萄糖后血糖为13.5mmol/L，症状未见缓解。入院后第二天患者出现呼之不应，昏迷，查体：T：38℃、R：18次/分、P：100次/分、BP：82/42mmHg，昏迷状态，给予地塞米松磷酸钠注射液5mg静推，2小时后意识渐清醒，痛苦面容，给予输血，补液，补充白蛋白等营养支持治疗。
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2.讨论
急性肾上腺皮质功能减退是内科急症，一旦延误诊治，死亡率甚高。可分原发性及继发性。外源性肾上腺皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，致患者遇到感染等各种应激或突然停药时萎缩的肾上腺皮质不能起应激反应，突然停用激素后极易发生肾上腺皮质危象。常见病因为急性肾上腺皮质出血、坏死，肾上腺双侧切除或一侧全切、另一侧90%以上次全切除后，或慢性肾上腺皮质功能减退者在应激状态下可诱发[1]。不规律长期使用糖皮质激素突然停药也是导致危象发生的原因之一。由于ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。临床表现无特异性，可有软弱无力、嗜睡、恶心呕吐、高热、低血压、休克、昏迷和死亡。为了尽早明确诊断，减少误诊，应给予及时有效的治疗，对长期滥用皮质激素者应注意以下几点：
（1）该患者有“糖尿病”史，入院时血糖偏低，曾诊断低血糖昏迷，补糖后未见好转。病情好转后停用糖皮质激素后血糖恢复正常，患者血糖高与长期用激素有关。
（2）医生不详细的了解用药史，临床症状不典型和经验不足，容易造成漏诊。长时间应用皮质激素突然停药或在应激情况下易发生皮质危象[2]。对长期服用皮质激素突然出现发热、呕吐、血压下降等表现者，应考虑有肾上腺皮质危象的可能。本例患者4年来由于关节疼痛在家里由家属不规律长期大量的使用地塞米松等药物，到医院后家属述说不清，致使危象发生后难以及时确诊，再次详细追问病史，在家长期肌注地塞米松磷酸钠注射液每次lOmg，患者家属诉4天前停用地塞米松磷酸钠注射液，改用曲马多止痛，停药2天后出现意识模糊。地塞米松磷酸钠注射液为长效糖皮质激素，停用48小时后已基本代谢完，机体己无糖皮质激素，对下丘脑起负反馈调节作用，促使脑垂体大量分泌促肾上腺皮质激素，故出现了肾上腺皮质危象，患者出现血压下降、心率增快、血糖降低、后出现昏迷，再使用地塞米松磷酸钠注射液5mg静推后，患者意识渐清醒，验证了上述诊断。我们应加强药物管理，使滥用糖皮质激素的现象得到各级医生的重视，还要不断丰富自己的临床经验，了解各类药物的副作用和药代动力学的特点，尽早发现糖皮质激素使用后出现的症状和特征，一旦疑似危象发生，立即抢救，不要因等待确诊病史和化验报告（边远山区无条件检验）而延误治疗。
（3）弄清是诱发因素还是皮质危象表现。本例出现低血糖和感染，白细胞明显增高，心率快，低血压曾考虑有感染性休克。此时除考虑有感染因素外，结合病史，应注意排除肾上腺皮质危象。可在抗感染前提下给予激素治疗，这样既不延误治疗，还可及早检验肾上腺皮质功能。
（4）注意原发病表现与皮质危象的鉴别。本例由于痛风家属预忌口，长期卧床，不给吃肉鱼等营养物质，造成营养不良，低蛋白血症，贫血，易引起肾上腺皮质功能减退，加之长期应用皮质激素类药物，故在肺部感染诱因下而发生皮质危象。
（5）一旦确诊，立即给予大剂量肾上腺皮质激素治疗，至病情缓解后逐渐减至维持量。由于长期使用糖皮质激素，易导致肾上腺皮质萎缩，皮质激素需要逐渐减量，以防再次出现危象，本例患者危象症状缓解后用强的松逐渐减量，3周后停用激素。患者症状完全好转。
【参考文献】
[1]戴自英林果为主编.实用内科学[M].13版人民卫生出版社，2009，1202-1203.
[2]季蕴辛，黄建安，等.肾上腺皮质危象的早期诊断[J].浙江临床医学，2007，9(1)，1473-1474.
论文作者:田进,张洁
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/24
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