淮安市第二人民医院甲乳科 江苏 淮安 223002
摘要：本文阐述了PICC导管尖端最理想的位置、定位方法、导管尖端异位与并发症的关系等，并对如何采取有效的方法进行导管定位的前景进行展望。
关键词：PICC；定位；导管尖端异位；并发症
中图分类号 R473.73 文献标识码 A
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），以其操作简单、留置时间长、并发症少等优势，目前已被广泛应用于临床静脉治疗，PICC异位是指导管尖端不在上腔静脉内[1]，是置管中发生最高的并发症，发生率为10%-60%[2]，导管异位于右心房或右心室，轻者出现胸闷、气促等不适，重者可导致心包填塞[3]，导管异位于颈内静脉可致后颅神经损伤、静脉炎等[3-4]。同时导管异位缩短导管使用时间，可能导致治疗中断，甚至需要重新置管，既增加病人的痛苦，又增加其经济负担[5]，导管尖端定位成为国内外学者研究的热点，本文对PICC 尖端的最理想的位置及其定位方法、导管尖端异位与并发症的关系，综述如下：
1、PICC导管尖端位置
1.1 位置范围
经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉，上腔静脉的直径为2-3cm，血流量可达到2000-3000ml/L,能够迅速稀释从导管输注到体内的药物，可以有效的保护周围静脉，减少高浓度、高渗性、高刺激性的液体对血管壁的损伤[6]且导管有充分的空间，使导管异位等风险大大降低，常规标准：导管尖端应位于上腔静脉的中下三分之一处;上腔静脉与右心房交汇处上2-3cm;下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室[7]。导管尖端最理想的位置靠近上腔静脉与右心房交汇处。有研究表明，PICC导管尖端位置在气管隆突处，被认为是可行的位置。周和清和杨蓓[8]观察79例PICC尖端位置，认为尖端位置以第一前肋至右肺门上方为宜。
1.2 活动、移动时导管尖端位置的变化
PICC置入静脉后，导管尖端并不是一直不变的，随着患者身体的活动，手臂的运动，体位的变化，呼吸都会影响到PICC导管尖端的位置，导管尖端甚至会自动发生移动。国外研究表明上肢从内收到外展时，导管尖端平均向上移动21mm，且右侧置管较左侧移动角度更大，即使无剧烈运动，弯曲和内收肘部也可以使导管尖端向下移行，进入右心房，可能会形成心包积液，甚至会危及生命。也有研究发现置管患者从卧位到站位，导管尖端会发生2-3cm的移位，在研究患儿上肢位置的变化对导管尖端移位有很大的影响，平均移动2.2肋间隙，最大可达到3.5个肋间隙，国内对导管尖端移动报道较少，国外研究的很难在国内患者身上应用。
2、PICC置管定位方法
2.1 X线
患者PICC置管后，2011年INS指南中仍建议胸部X线射片是PICC尖端定位的金标准，也是目前应用最广泛的定位方法，也是临床护理人员置管后判断导管正确位置重要方法，目前临床上导管尖端定位的方法有以下几种：1.数胸椎法：沿着后肋数，平第5-7胸椎的位置.
2.观察心影法：不超过心影左侧最高膨出水平。3.看气管分叉：气管分叉下两横直的位置。
4.看肺门：平肺门水平右上肺静脉和右下肺动脉（右肺门角），采用X线检查经济实惠，同时不会给患者带来痛苦，但胸部X线存在主观因素以及清晰程度不同，难以准确辨别导管尖端的位置。
2.2 心房内心电图定位
置管过程中，将导管送入上腔静脉后，通过PICC导管内支撑导丝和血液的导电性，以PICC导丝作为简便的探测电极，直接与体外心电监护相连，引导出腔内心电图，姚辉等[9]研究通过导管头端进入和撤离心房发生的特征性变化，P波变化，确定PICC尖端最佳位置，此法是国内外学者研究的热点，其禁忌症有心脏疾患，例如：心绞痛、冠心病、室上性及室性心律失常等，心电图方法简单、安全、成本低、容易操作，导管异位可以及时调整，且不需要移动患者。
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2.3 其他定位法：
经食道超声心动图检查，模拟定位机，数字成影血管造影术（DSA）等技术均可行PICC导管尖端定位，受医疗设备限制及辐射等原因，不推荐作为常规应用。
3、PICC导管尖端异位与并发症的关系
当导管尖端位于上腔静脉时，可减少并发症的发生。如导管尖端异位于锁骨下静脉、头臂静脉等非中心静脉部位时，可以明显增加静脉炎、血栓、感染等并发症的发生，国外研究报道，导管尖端位于上腔静脉时，并发症的发生率为3.8%，而导管尖端位于上腔静脉以外时，并发症的发生率为28.8%。
3.1 导管尖端与感染的关系
PICC导管体外不需要缝线缝合，只需要透明敷贴固定，透明敷贴松动，导管随着患者身体的活动，手臂的运动，体位的变化等活动，进出体外，造成导管尖端异位，穿刺点处皮肤上的细菌随导管进入腔外，细菌侵入造成感染的几率增加。
3.2 导管尖端与血栓的关系
当导管位于中心静脉时，导管与中心静脉平行，输注的液体很快被吸收，避免和血管壁的接触，减少血管内膜的损伤。相反，位于非中心静脉时，静脉管腔、直径、血流量小，高渗性药物、血流漩涡等原因增加药物与内皮接触时间，增加内皮损伤的危险。另外，导管导管反复碰撞至机械损伤，血管内皮完整性受到破坏，暴露基底膜，激发凝血程序，增加血栓形成几率；输注刺激性药物及粘稠药物时血小板在内皮损伤部位大量聚集；同时导管本身是一种异物，前端同时会聚集血小板、白细胞及炎症介质等化学物质，随着时间的延长，血栓逐渐形成，堵塞导管；如果栓子脱落，进入血液循环，会形成深静脉血栓或肺栓塞。国外报道，导管尖端放在上腔静脉不同的位置，其血栓发生率也是不同的。
3.3 导管与静脉炎的关系
有研究表明，当导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率增高，而且从置管到发生并发症的平均时间短，差异有统计学意义。
4、小结
有研究表明，在PICC的临床操作中“专业化”是减少并发症的有效保证。组织专门的PICC管理小组，对留置PICC的病人进行预见性PICC管理，可大大降低PICC并发症的发生。同时与超声影像学、放射学等多学科的交叉与合作，更好为病人服务。
参考文献
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[9] 姚辉，宋敏，刘玉莹.成人PICC导管尖端异位的研究进展[J].护理研究，2012,26（3）；
582-584.
论文作者:田田,傅荣
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：导管论文; 静脉论文; 并发症论文; 位置论文; 异位论文; 发生论文; 心房论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;