患者，女，45岁，身高160cm，体重55kg，因“阴道不规则流血1月余”入院。患者因阴道不规则流血1月余入院，查体神清，精神可，有高血压病史2年余，口服硝苯地平缓释片，血压控制可，既往有剖宫产手术室，术后恢复良好，术前ECG示窦性心律，HR82次/分，心电图正常，胸片正常，心脏彩超无明显异常，实验室检查：HB98g/l，生化检查基本正常，钾离子3.68mmol/l，无明显手术麻醉禁忌症，拟行宫腔镜探查术。
患者入手术室后精神可，开放上肢静脉通路，面罩吸氧并常规行心电监护，心电图未示明显异常，窦性心律85次/分，血压109/78mmhg，SPO299%，丙泊酚1.5mg/Kg、瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg,舒芬太尼30ug静脉快速诱导，后置入喉罩，机控呼吸，VT8-12ml/kg，RR12次/分钟，监测ETCO2，予丙泊酚4-8mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min维持麻醉，间断追加肌松药，患者取截石位开始手术。手术开始30min，外科行宫腔镜检查过程中，患者突发心率进行性减慢并ETCO2迅速下降并发心跳骤停，床取左侧卧位后立即行胸外心脏按压并嘱外科停止操作，后恢复窦性心律，予阿托品0.5mg静脉注射提升心率，肾上腺素维持循环状态，此时ETCO2一直处于较低状态，急查血气分析示:PH7.46、PaO2202mmHg、PaCO218mmHg、BE0.1mmol/L、Hb90g/L。考虑气栓进入肺致肺部栓塞可能性大，立即予床边心脏彩超明确有无气栓可能性，在右房见多个散在漂浮的气泡影像，气泡数大于20个/每视野，证实气栓存在并启动肺栓塞处理方案，经过积极处理后，患者生命体征相对平稳，考虑肺栓塞风险性较大，后患者换气管导管入ICU性进一步治疗。
讨论
国内外已有许多宫腔镜下手术发生气体栓塞引起患者出现严重并发症的相关报道［1］，大量文献显示妇科宫腔镜手术中气栓发生率大致是在10%-47%,也有文献显示此类发生率高于此统计结果［1］。宫腔镜手术并发气体栓塞所需的条件有很多：例如子宫内膜下静脉血窦的破坏；破坏的血管壁附近有气体的存在且气体有通过压力进入血管的条件，如压力差等［2］。故对子宫内膜损伤较多手术，如黏膜下子宫肌瘤、胚物残留宫内、宫腔粘连等手术较易发生静脉气体进入体内而诱发栓塞。出血量也与气栓量呈正性相关，手术时间延长，出血量增多，则引起气体进入血管的机会越多，发生气栓塞几率大大增加。宫腔镜手术采取头低臀高位，心脏低于子宫，同时子宫加压注入冲洗液，形成压力差，从而使得宫腔内或与其联通的气体有机会进入被破坏的血管，形成气体栓子。
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气体栓塞发病快、后果严重，一旦发生可导致严重后果，因此，如何及时发现气体栓子、做好充分的预防是我们亟待解决的问题。超声心动图能直接监测发现心房、心室存在的气体，被认为是诊断术中气体栓塞的金标准［3,4］,麻醉医师掌握床旁超声诊断有其积极的诊断价值，尽管宫腔镜诊疗中循环系统气栓与麻醉医师没有直接关系，但早期诊断和早期救治显得极其重要，一旦发生气栓相关并发症，往往处理起来相当棘手，且对于气栓的关注度不够也是不能第一时间处理并发症的关键因素。由于全麻可能掩盖患者主观症状和主述表达，在临床出现无原因PECO2下降》3mmhg，HR升高》12次/分钟，SPO2下降大于3%应警惕气体栓塞发生，术中头低臀高位，扩宫颈时避免损伤，不要将宫颈长时间暴露在空气中，不操作时注意封堵宫颈和阴道，注意排除宫腔冲洗液中的气体和严密监测是目前公认的预防措施［5,6］，但外科医师往往无法做到。宫腔镜手术中早期发现气栓并及时干预，对患者的预后很重要［7］。心脏及血管彩超是目前早期发现气栓准确可靠的监测方法，是否有更简单的监测手段，气栓对血流动力学和呼吸力学的影响还需要进一步讨论。
参考文献
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论文作者:夏伟
论文发表刊物:《大众医学》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
标签：栓塞论文; 气体论文; 手术论文; 患者论文; 宫腔镜论文; 静脉论文; 并发症论文; 《大众医学》2018年11月论文;