韦雪桃1 张兴2
（1钦州市钦北区人民医院麻醉科 广西钦州 535000）
（2钦州市第一人民医院麻醉科 广西钦州 535000）
【摘要】目的：探究经皮肾镜下取石术采用不同麻醉方法的有效性和安全性。方法：对2012年2月～2013年2月期间我院84例行TCNL患者分组分别行全麻和腰硬联合麻醉的临床资料进行回顾性分析。结果：两组在各时间段的血液动力学波动均较平稳，且麻醉效果满意率比较差异无统计学意义，P＞0.05。CSEA组术后并发症发病率为23.81%，明显低于对照组59.52%，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。结论：GA和CSEA均可作为TCNL的麻醉方式，具体麻醉方法的选择应根据患者具体情况、手术复杂程度及麻醉师的经验技巧等。
【关键词】经皮肾镜下取石术 全麻 腰硬联合麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0068-02
随着微创技术的发展，经皮肾镜下取石术（TCNL）已成为治疗肾结石和输尿管上段结石常用术式，该术式具有创伤小、定位精准、并发症少等特点，而广被患者和术者所青睐。目前在TCNL中主要采用全身麻醉和腰硬联合麻醉，为了比较两种不同麻醉方法在TCNL中的效果和安全性，本文将对2012年2月～2013年2月期间我院84例行TCNL患者分组分别行不同麻醉方式的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年2月～2013年2月期间我院84例行TCNL患者，其中男48例，女36例；年龄37～68岁，平均年龄（48.6±2.3）岁；ASA均为Ⅰ～Ⅱ级；病因：输尿管内结石21例，肾结石52例，混合性结石11例；结石数量1～3个，结石大小1.9～4.5cm。按照麻醉方法不同，随机平均分为全身麻醉组（GA）和腰硬联合麻醉组（CSEA）各42例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前均肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后常规开放静脉通道，快速输注林格液500～1000ml，持续监测血压、心电、心率及血氧饱和度。
1.2.1 GA组麻醉方法
GA组应用咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼3ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导插管，异丙酚4～8mg/（kg?h），瑞芬太尼0.05～0.15 ug/（kg?min）维持麻醉，待麻醉平稳后，协助患者取俯卧体位，在B超定位引导下建立手术通道，使用输尿管硬镜通过手术通道，进入病灶区，应用钬激光或超声波常规碎石，并将碎石用取石钳钳出或高压水流冲洗出。
1.2.2 CSEA组麻醉方法
CSEA组经L3～L4间隙穿刺，硬模外穿刺成功后置入26号腰穿针，将针芯拔出，待脑脊液流出进入蛛网膜下腔后，经腰穿针以0.2ml/s的速度向头部方向注入0.5%等比重罗哌卡因2～2.5ml，注药后退出腰麻针，向头端置入硬模外导管3.5～4.0cm以备用。协助患者改为仰斜卧位，行针刺测试麻醉平面，观察麻醉效果，并记录感觉阻滞起效时间和运动阻滞时间，若阻滞不完善，经备用硬膜外导管注入2%利多卡因5～7ml。术中常规面罩吸氧，并监测BP、HR、RR、SPO2。若SBP下降25%或＜90mmHg，则应静注麻黄素5～10mg；若患者HR＜50次/min，则应静注阿托品0.2～0.5mg。经皮肾镜下取石术同GA组。
1.3 观察指标
观察两组在麻醉诱导前、麻醉5min、手术30min及术毕的心率、血压、血氧饱和度情况，同时，观察对比两组麻醉效果及术后麻醉不良反应情况。
1.4 麻醉效果评价
参照《医院麻醉效果评定分级规范与流程》分级评定，其中：0级为麻醉失败；Ⅰ级为镇痛效果一般，麻醉不完善，疼痛明显，肌松较差；Ⅱ级为镇痛效果良好，麻醉欠完善，腹肌较松软，有轻微拉痛，需要镇静剂；Ⅲ级为镇痛效果极好，麻醉完善，无痛，肌松良好。（麻醉效果满意率=Ⅱ级率+Ⅲ级率）
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用x?/t检验，P＜0.05为差异统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间段血液动力学情况观察
两组在各时间段的血液动力学波动均较平稳，两组比较差异无统计学意义，P＞0.05。（详见表1）
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3 讨论
经皮肾镜下取石术（TCNL）因其微创、效果好、恢复快，而被广泛应用于肾结石和输尿管上段结石的临床治疗中，由于该术式在术中需较大穿刺区及手术操作空间，进而对神经阻滞麻醉要求比较高。临床研究发现，肾交感神经来源于T10～12脊神经，肾上腺交感神经来源于T5～L1脊神经，且肾和肾上腺的副交感神经均来自于迷走神经分支，尿道的神经主要来自腰骶神经丛，为此术中，既要保证骶神经的充分阻滞，又要保证在碎石操作中，减少对肾脏及肾蒂牵拉作用，为此行TCNL的麻醉阻滞范围较广[1]。
全身麻醉（GA）在中枢神经系统予以抑制，异丙酚和瑞芬太尼均是超短效麻醉镇痛药，且药物可控性强，异丙酚镇静作用强，半衰期短，瑞芬太尼起效迅速，可在长时间手术中持续输注而无蓄积[2]。
腰硬联合麻醉（CSEA）可在短时间内即可达到理想的神经阻滞效果，骶神经阻滞完善，从而可达到理想的肌松效果，若术中待腰麻阻滞平面达不到手术要求，可经硬膜外导管连续追加麻醉剂，可保持麻醉平面，以满足长时间的手术要求，另外术中可接镇痛泵用于术后镇痛，解除术后疼痛[3]。
GA和CSEA均可满足经皮肾镜下取石术的麻醉阻滞需求，两种不同麻醉方式在围术期内的血液动力学波动均较平稳，且均保证麻醉效果，但GA术后并发症发病率较高，而CSEA术后并发症相对较低。本文研究结果显示，两组在各时间段的血液动力学波动均较平稳，且麻醉效果满意率比较差异无统计学意义，P＞0.05。CSEA组术后并发症发病率为23.81%，明显低于对照组59.52%，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。另外，TCNL体位多采用侧卧位或俯卧位，且手术时间较长，因此术中可引起循环障碍或呼吸困难，尤其是对老年、肥胖的患者。全麻患者因有呼吸机辅助呼吸，则无明显呼吸改变，但对于CSEA患者，术前应选择身体条件较好、预计手术时间不长的患者，术前充分扩充容血量，且术中采取仰斜卧体位，并密切监测生命体征，对身体条件较差者建议采用全麻，避免出现呼吸困难能等手术风险[4]。
综上所述，GA和CSEA均可作为TCNL的麻醉方式，具体麻醉方法的选择应根据患者具体情况、手术复杂程度及麻醉师的经验技巧等。
参考文献
[1]何彬，周雯雯.低浓度盐酸罗哌卡因用于经皮肾镜碎石术的麻醉效果及安全优势分析[J].中国美容医学，2010，22（14）：211-213.
[2]韩启民.腰麻-硬膜外联合麻醉复合丙泊酚用于经皮肾镜碎石术[J].中国现代医学杂志，2009，6（8）：196-198.
[3]李学德，罗远国，于永纲，等.经皮肾穿刺取石术三种麻醉方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，1（9）：264-266.
[4]杨艳，阳涛.两种麻醉方式用于经皮肾镜钬激光碎石术的对比分析[J].现代临床医学，2013，3（4）：108-110.
论文作者:韦雪桃1, 张兴2
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-2