2山西医科大学第二医院，山西 太原030001
【摘要】外伤性视神经损伤大多为交通事故及高处坠落伤等引起视神经管骨折，进而损伤视神经，可导致患者视力下降甚至丧失。视神经损伤的及时准确诊断对于手术疗效和改善预后至关重要。本文就CT及MRI在外伤性视神经损伤诊断中的应用研究及发展趋势作一综述。
【关键词】外伤性视神经损伤；诊断价值；磁共振成像；CT
外伤性视神经损伤(traumatic optic injury) 在意外事故的发生率约占的0.5%～5%，多发生于视神经管内段和颅内段[1]。主要病因是交通事故、意外受袭、高空坠落等引起的头部、额部外伤，典型着力部位为眉弓外侧[2-3]。骨折最常发生在视神经管的薄弱处，如蝶骨小翼及小翼根部、蝶窦顶部和筛窦外侧壁[4]。受力瞬间视神经管变形压迫视神经，视神经管骨折未能复位的骨片长期压迫及视神经管断端对视神经的切割损伤均为外伤性视神经损伤的原因[5]。
外伤性视神经损伤分为原发、继发性损伤[6]。前者指外力作用瞬间引起的改变，外伤时患者视力瞬间丧失，包括视神经挫伤、断裂及邻近结构血肿的压迫等；后者指外力作用一段时间后引起的改变，患者视力下降或丧失出现较晚，包括视神经的水肿、局部血管受压及多因素引起的局部循环障碍等。
一、CT
1.1螺旋CT
螺旋 CT 对眶壁、眼眶内、球内的病变显示准确。轴位、冠状位及矢状位可全方位显示视神经及邻近结构改变。视神经损伤在螺旋CT的主要征象包括[5]：（1）视神经管骨折直接征象：包括视神经管壁骨质连续性中断、移位和粉碎，视神经管周边骨折处血肿；（2）视神经管损伤间接征象：表现为筛窦和蝶窦的积血积气。伤后 2~4 d扫描，除可发现筛窦和蝶窦的液平，还可有筛窦、蝶窦及眼眶壁的骨折、眶内的积血积气、眶内组织肿胀、眼外肌损伤、眼球破裂、异物残留、球后积血，有时还可出现上颌骨、颧骨和颞骨的骨折并发颅内积气。（3）视神经损伤的直接征象：视神经增粗肿胀，形态变形，走行弯曲，与周围分界欠清，局部区域视神经密度增高，还可见视神经受邻近结构及血肿压迫。
1.2HRCT
HRCT可明确显示视神经管解剖结构及骨折类型，判定视神经管是否存在狭窄、变形及有无碎骨片嵌顿(视神经管减压术的绝对适应证)，因此，HRCT是诊断视神经管骨折的主要手段。依据HRCT征象将视神经管骨折分为五型[7]：①凹陷型；②线状型；③粉碎型；④嵌入型；⑤混合型。
1.3多平面重建(MPR)
MPR技术是将扫描范围内所有的轴位图像叠加进而进行冠状位、矢状位、任意角度斜位图像的重建，不仅简单方便，同时丰富了空间立体效果 [8] 。MPR 技术对外伤性视神经损伤的诊断有独特优势[4]：（1）通过调整角度，实现将视神经管全程显示于同一层面，同时可对称性的显示双侧视神经管。（2）通过对任意角度图像进行重组，实现多角度显示视神经管结构及骨折情况，进一步提高视神经管骨折的诊断率。（3）MPR技术还可明确视神经管骨折移位程度，判断视神经管有无变形、狭窄，骨折片是否压迫视神经，对视神经管减压手术的实施提供参考。
由此可见，螺旋CT可对眶壁、眼眶内、球内的病变明确显示。HRCT能降低部分容积效应，提高空间分辨率，是诊断视神经管骨折的最佳方法。HRCT结合MPR技术能发现细小骨折，有效提高视神经管骨折的诊断率，为临床准确及时诊断和治疗提供可靠的影像学依据。
CT 扫描对外伤性视神经损伤的诊断存在一定局限性。主要原因有[5]：（1）视神经管骨折不明显或无骨折；（2）视神经管骨折缝较小，对线良好；（3）骨折处无骨折的并发病理改变，如出血、积气、神经肌肉的肿胀等；（4）扫描时间太迟，骨折及并发的病理改变已模糊或消失；（5）颅骨弹性好，受外力作用变形，压迫视神经后又恢复原形（小儿多见）；（6）眼眶变形后挤压眶内容物向前突出而过度牵拉视神经造成其损伤。
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二、MRI
MRI 具有软组织分辨力高、多方位成像等特点，可敏感显示外伤性视神经损伤异常
信号的变化[2]。T1WI和T2WI是眼眶最基本的成像方法，STIR序列对于眼眶病变以及微小的损伤性病变具有极高的敏感性。
外伤性视神经损伤典型的MRI征象：视神经损伤区呈椭圆形或球形肿胀增粗，边界不清，眶内结构紊乱。视神经损伤区内T1WI呈等或稍低信号改变，T2WI 呈斑片状或条索状较高信号改变，边缘不清；STIR序列呈斑片状高信号改变，边缘模糊。冠状位可进行双侧视神经比较，矢状位图像可显示视神经整体形态及信号变化，相邻组织压迫。结合轴位、冠状位及矢状位图像，可观察视神经不同方向的迂曲、增粗、受压、移位等改变。
T1WI 扫描对于外伤性视神经损伤可显示眶内脂肪与水因比例失调所产生的信号变化，能较好地反映眼眶的解剖细节，但缺乏特异性，而T2WI可反映具有不同T2驰豫时间的各组织和成分之间的信号差异，但由于球后脂肪组织较多，信号高，干扰了一部分轻度外伤性视神经损伤病例的信号而降低了视神经损伤的诊断率。与T1WI及T2WI序列相比，由于脂肪信号被抑制呈低信号，STIR 序列图像上外伤性视神经损伤表现为明显的高信号，而与正常视神经界限清楚，对视神经旁血肿显示也更为清楚。因此，STIR 序列对于显示视神经水肿及坏死等损伤征象具有极大的价值，同时，STIR序列可根据出血信号判断出血时间，对早期出血的诊断有重要价值[9]。
由此可见，磁共振常规扫描序列结合STIR 序列对外伤性视神经损伤具有较高的检查敏感性及准确性，特别是未出现明显形态和密度改变，或视神经管仅有轻微骨折或无骨折的患者，具有重要的诊断优势。
但是，磁共振检查也有一定不足，价格昂贵，扫描时间较长，禁忌症多。外伤性视神经损伤患者眶壁骨折多见，对骨折敏感度较低。
三、总结与展望
MRI对软组织损伤具有较高分辨率，对外伤性视神经损伤及视神经旁血肿的显示优于
CT，而CT对视神经管骨折的显示优于MRI，故CT与M RI的结合在外伤性视神经损伤的准确诊断必不可少。
同时，一些新型成像技术的应用，使外伤性视神经损伤的诊断率有效提高。如三维
重建CT技术[8，10]可实现立体、直观地显示视神经管三维空间解剖结构及与邻近组织的立体解剖关系，进而明确显示视神经管骨折情况。SWI[11]作为一种新型的成像技术，对伴有眼动脉狭窄、鞘膜下出血、颈内动脉假性动脉瘤的视神经损伤检出敏感度高，进而对患者手术的选择及预后评估提供重要影像学依据。
参考文献
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论文作者:王阳1 ，郑治强2，张立超2，张进2
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
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