中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院（150076）
社会医疗保险城乡统筹已成为理论界关注的焦点问题，国家在政策层面也进行了一定的指引。王东进认为制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局增加了社会医疗保险的管理成本，降低了管理效率，不利于改变城乡二元格局，对体现制度公平、促进社会和谐造成负面影响[1-2]。结合县级医保（新农合）机构整合、基金支付管理以及推进个人大病医疗费用及时结算服务工作，笔者谈几点浅见供参考。
1.关于医保与新农合制度整合的问题
1.1制度整合的迫切性。医保与新农合的整合是中央明确部署的一项具体工作任务，具有重要的实践意义。一是有助于促进社会公平。由于制度上的差别，同时与传统二元经济结构相适应，居民（职工）医保和新农合的参保对象享受不同的医疗保险待遇水平。建立统一的城乡医疗保障体系，可以让所有居民享有平等的基本医疗保障水平。二是有利于促进城乡一体化进程。新农合与居民医保乃至将来与职工医保整合，可以促进人口的流动，免除农民进城的后顾之忧，从而加快城镇化进程。此外，整合可以避免重复参保、财政重复补助、重复领取待遇现象发生。
1.2制度整合的工作建议。笔者认为，由于新农合参保对象集中在农村，整合工作以县为单位先行先试很有必要。
在制度设计方面，外地已有不少先进经验可供借鉴。可以将职工医保、居民医保、新农合合三为一，形成一个制度三至四个层次、权利与义务相对应、参保人员可选择的“菜单式、通道式”政策体系，把所有人员纳入同一制度保障范围，实现了城乡覆盖无盲点、政策衔接无缝隙、转移接续无障碍、管理服务均等化的运行格局。通过探索持续发展的长效机制，建立统一待遇政策标准、统一经办服务规范、统一基金管理、统一医疗管理服务的城乡居民基本医疗保险制度。按照“统筹城乡、整合资源、管办分离”的思路，当前，构建城乡居民一体化医疗保障体系工作的当务之急是要破除部门篱笆，先搭建好统一经办管理机构。
2.关于总额控制付费及基金风险管控的问题
2.1总额控制付费对风险管控的重要性。现阶段，总额控制是医疗保险（新农合）支付制度的核心，通过预算对医疗机构费用支付实行总额控制（主要是住院医疗费用），并分解到不同的结算周期，其本质是支付约束力的刚性化。医疗保险作为第三方付费制度，始终面临“道德风险”的拷问，一方面医院出于发展的需求，下达创收指标将医务人员工资、奖金与业务收入挂钩，少数医生不关心费用，提供过度医疗；另一方面，部分病人生病住院有医疗保险买单的依赖心理严重。在实践中，我们注意到多数医疗机构普遍超总额控制预算，甚至有的县医院四个月就用完了半年的住院基金额度，已到了不管控无法约束风险的地步。说到底，过度医疗不仅会造成基金风险，而且最终导致的将是全体参保（合）人员的保障福利损失。
2.2加强总额控制付费的工作建议。一是相关主管部门要在医院规划、发展上科学合理调整考核指标，发展步伐宜结合地方实际。二是人社及医保经办机构在核定预算总额时，要抓准核心指标，达到对医疗服务“量”和“价”的双面控制，在指标体系内控制费用支出。三是医疗机构要采取多种措施控制医疗成本。首先，要提高总额控制付费意识，形成工作共识与合力。再次，要健全执业考核机制。
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3.关于个人大病医疗费用结算服务的问题
目前，参保（合）患者医疗费用结算分三个层次：实行基本医疗费用在定点医院“一单式”结算，大病保险由商业保险公司承办，民政部门对符合条件的对象再进行救助。大病保险承办公司在医保、新农合设有窗口，安排有专人负责接洽，一般按季结算一次或年尾集中结算，美中不足是时间跨度长。笔者建议：可否选择由有条件的医院签订相关各方的附加协议，先行为患者垫付大病保险应补偿部分和医疗救助应资助部分，患者仅需缴纳自负部分。医院只需按月向商业保险公司、民政部门提供相关资料即可，最后由其在收到结算资料后的约定工作日内将医院垫付的补偿结算资金划入医院相应账户。在年头的工作启动时，医院垫付的大病费用可以协商解决。与之相应，大病保险承办公司可以腾出力量，配合医保经办机构开展住院现场稽核工作。更重要的是，困难群众得到了“一站式”的便利服务。
4.卫生部门管理经办的利弊分析
在实践上也有不追求管理经办统一的情况。如实行制度分设，行政管理统一，业务经办统一，即将新农合的管理经办从卫生部门划入人社部门，但继续保留该制度，继续维持城镇职工医保、城镇居民医保和新农合独立运行的局面。继续保留三个制度并存，各自归属于人社部门和卫生部门，但整合了业务经办，即实行制度分设，行政管理分开，业务经办统一。但这两种方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民医保城乡统筹的思路。
从社会医疗保险“一元制”的制度发展趋势和社会保险的整体性考虑，海南省居民医保城乡统筹之后的管理经办交由人社部门更为合适。三亚在试点过程中也在这方面进行了探索，将新型农村合作医疗办公室和城镇居民基本医疗保险中心的职能整合，成立三亚市城乡居民医基本医疗保险中心；将原各镇社会保险服务站和农村合作医疗管理站进行整合为三亚市社会保障服务站；在各镇辖区村委会设立劳动保障服务站。
5.讨论 综上所述，今后我省社会医疗保险建设的重心应转入质量提升阶段。做好医保城乡统筹工作是现实的需要，也契合《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的政策精神。综合考虑我省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的保障对象、参加原则、基金构成、保障期限、筹资标准、待遇支付标准和统筹层次等因素，以及我市城乡居民医保一体化试点工作，我省城乡医保城乡统筹可现行城镇居民医保和新农合，适时再与城镇职工医保整合为单一制度。在我省社会医疗保险城乡统筹的过程中，管理经办的归属问题是难点，可以考虑统一划归为人社部门管理。
参考文献
[1]王东进.加快基本医疗保险城乡统筹的步伐[N].人民日报，2012-05-15.
[2]王东进.切实加快医疗保险城乡统筹的步伐[J].中国医疗保险，2010（8）：6-8.
[3]郑功成.加快医保城乡统筹正逢其时[J].中国医疗保险，2012（4）：9-10.
[4]赖志杰.医保城乡统筹路径探析[J].中国国情国力，2012（10）：4-7.
[5]高广颖等.试论新农合与居民医保一体化管理的条件和原则分析[J].中国卫生经济，2011（7）：49-51.
论文作者:司存武,郭艳秋,蔡航
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/12
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