湖南省常德市一人民医院 湖南常德 415003
【摘 要】目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）在胃癌患者术前TNM分期中的临床价值。方法 选取胃癌患者68例，均在术前行MSCT影像学诊断，行平扫与动态三期扫描，行多平面容积重组处理并与病理诊断结果对照分析。结果 68例患者行MSCT诊断，早期胃癌的诊断符合率为72.3％，进展期胃癌诊断符合率为95.0％。手术前胃癌TNM分期，诊断符合率分别为77.9％，70.6％，84.6％。结论 MSCT对胃癌术前TNM分期的诊断具有较高准确性，可以为临床选择治疗方案、评估预提供重要的参考价值。
【关键词】多层螺旋CT；增强扫描；胃癌；TNM分期
胃癌是临床最为常见的恶性肿瘤之一[1]，在我国其发病率和死亡率位居前列，其死亡率仅次于肺癌、肝癌，居恶性肿瘤死亡率第3位。据统计，我国胃癌的死亡率为25．21／10万人，而5年的生存率在20％以下[2]。胃癌的早期发现，并在术前对胃癌准确分期对于临床治疗措施的选择及患者的预后具有深远的意义。在胃癌的术前诊断上，上消化道双重对比造影和胃镜是其重要检查方法，但两者均无法确定肿瘤浸润胃壁的深度和转移情况[3]，由于CT的广泛使用及CT检查技术的提高，CT的作用得到越来越多的重视。本研究通过分析MSCT多期增强扫描的检查，对胃癌进行术前TNM分期并与病理结果对照，评价MSCT在胃癌术前TNM分期中的价值。
1临床资料
1．1一般资料
选择我院2013年3月一2015年3月收治的胃癌患者68例，男39例，女29例；年龄23--84（57.4±11.6）岁。其中61例患者经胃镜以及穿刺活体组织检查确诊，7例患者经手术与病理学诊断确诊。临床症状主要表现为纳差与腹痛，其中11例患者存在明显消瘦，12例患者存在黑便症状，4例患者呕血。
1．2检查方法
1．2．1病理诊断方法
患者均在胃镜引导下进行活体组织穿刺检查，取得活体组织送检后，行常规病理切片，同时完成HE染色，并在显微镜下进行镜检。操作过程均由2位高年资医师共同完成。
1．2．2CT诊断方法
选择GE公司生产的64排128层螺旋CT。所有患者在检查前禁食8h以上，在扫描开始前饮水800—1000mL，在胃腔充盈之后进行扫描，行常规呼吸屏气训练。患者体位选择均为仰卧位，均行平扫与动态三期增强扫描，延时时间选择为静脉期70—75S，动脉期28--30S，平衡期为150--180S。增强剂选择为碘海醇或碘氟醇注射液，剂量为80--100mL，注射速度为2．8—3．0mL／s。扫描参数设定为电压120kV，电流设定为200--300mA，层厚为5．0mm，窗宽（w）设定为250HU，窗位（L）设定为50HU。扫描范围为全腹部，扫描下界为耻骨联合水平，上界为膈肌顶。
1．3数据处理方法
以MSCT采集的数据信息以GE公司4.4版本工作站进行处理。阅片分析由3名高年资腹部CT检查的医师分别独立完成，重建选择为0．75--1．0mm薄层重建，重建方式选择为多平面重建（MPR）方式，对胃癌病灶进行多角度观察，对病灶的尺寸、形态、厚度以及分层结构进行仔细观察；同时对窗宽与创维进行调整（通常调节为腹膜窗宽350HU、窗位50HU），对病灶周围的脂肪间隙是否存在浸润与淋巴转移进行观察。淋巴结的累及标准为非血管性软组织结节，胃周的结节短径在6mm以上，胃周外部的结节短径在8mm以上。脂肪间隙的累及标准为胃壁外侧的脂肪密度增加，表现为斑片状或絮状。
1．4TNM分期标准[3-5]
由于没有确切的胃癌TNM分期CT标准，根据参考文献制定分期标准。①T分期标准：1、0期为胃壁不存在明显的异常增厚。T1期为胃壁局部存在明显的线性强化或伴随胃壁增厚，可能存在黏膜下层的完整低密度影像带。T2期为胃壁透壁性强化信号并存在局灶性增厚，外缘较为光滑平整，病灶附近的脂肪间隙较为清晰。T3期为胃壁增厚浆膜面存在不规则的高密度阴影，可能存在周围脂肪间隙信号模糊。T4期为胃壁增厚且与周围器官间的脂肪层信号不存在，侵犯周围的内脏器官。②区域淋巴结转移的分期标准：Nx期为区域淋巴结不能够评估。N0期为区域淋巴结不存在转移。N1期为区域淋巴结存在1--2个转移。N2期为存在3--6个区域淋巴结转移。N3期为存在7个以上的区域淋巴结转移。区域淋巴结转移标准为MSCT检查中胃周淋巴结短径在6mm以上，胃周外部的结节短径在8mm以上。③远处转移表示方式为M，MSCT检查中存在12组以上淋巴结转移、腹水或肝脏转移等情况，均为远处转移。M0为不存在远处转移，M1为存在远处转移。
1．5统计学方法
数据采用SPSS15．0软件包进行处理，总有效率比较采用卡方检验，血液流变学指标采用x±s表示，组间比较进行t检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1术前诊断
68例患者中CT诊断为早期胃癌的8例，进展期胃癌60例，经病理诊断为早期胃癌11例，进展期胃癌57例；早期胃癌的诊断符合率为72.3％，进展期胃癌诊断符合率为95.0％。CT诊断结果中贲门癌17例，胃体癌16例，胃窦癌30例，全胃癌5例，与病理检查结果进行对照，诊断符合率为99％，仅1例全胃癌患者误诊为胃体癌。28例患者CT影像中存在胃周围脂肪的间隙模糊征象，经病理诊断为31例，诊断符合率为90.3％。68例患者中29例患者在调节窗宽与窗位并进行术前三维重建发现存在淋巴结肿大，部分淋巴结表现为环形强化，经病理诊断确定存在淋巴结转移38例，诊断符合率为76.3％。MSCT图像测量淋巴结尺寸为5．1—15．3mm，其中6例患者淋巴结直径为5．1--8．2mm，经病理诊断提示存在淋巴结转移。
2．2TNM分期
MSCT诊断与病理诊断一致的共53例，诊断符合率为77.9％，各分期中T3、T4分期诊断符合率较高，见表1。MSCT诊断与病理诊断相同的共48例，诊断符合率为70.6％，其中N0分期诊断符合率较高，见表2。术前MSCT诊断显示存在第l2组以上淋巴结转移或远处器官转移13例，即为M1分期13例，术后病理检查确定11例远处转移，诊断符合率为84.6％。
2．3胃癌MSCT影像学特征
贲门癌的MSCT影像学图像以冠状位重建，局部胃壁存在明显异常，脂肪间隙模糊不清，贲门附近存在多发软组织密度结节，部分表现为环形强化。胃体癌MSCT影像中，胃体小弯侧存在肿块隆起，强化均匀，浆膜面存在絮状阴影，提示病灶向周围脂肪间隙浸润。胃体小弯侧的病灶，均匀强化，浆膜面图像较为清晰，提示病灶仅存在胃壁，还没有超过浆膜层的范围。早期胃癌的病变范围仅在黏膜层，浆膜面较为清晰。全胃癌MSCT影像中胃壁存在广泛性的异常增厚，肝胃隐窝模糊，能见多发性淋巴结肿大。胃窦癌的MSCT图像中提示病变侵犯胃体，已经开始向十二指肠乳头区域浸润，强化不均匀，存在深度溃疡的征象，肝胃隐窝广泛淋巴结转移且融合，表现为不规则块状影，肝脏右叶存在多发性肿瘤转移。
3讨论
胃癌的诊断过去需根据临床症状及体征并结合X射线钡餐、内镜等检查才能明确，病理检查是诊断胃癌的“金标准”。随着CT的广泛应用，特别是多层螺旋CT（MSCT）的普及，胃癌在CT方面的征象越来越受到重视。而手术方案的制订，也需要借助CT检查后进行术前评估。传统的钡餐和胃镜检查对胃腔内病变能确诊，但无法明确胃壁和腔外浸润情况，更无法明确是否存在血管受累、淋巴结及远处转移征象。CT检查的意义已不在于确诊，而是从影像角度对病变部位、大小、形态、分类、侵及范围、与毗邻结构的关系以及血管行走方向、淋巴转移等方面进行评价，以减少手术的盲目性临床研究中普通CT在胃癌术前分期诊断中准确程度存在较大的争议，检出率统计在60％--65％。本研究中以64排螺旋CT进行扫描，而动态增强扫描能够在较短时间内完成患者腹部动脉期、门静脉期以及延时期的扫描过程，实现容积扫描还能够减少呼吸造成的伪阴影，能够获取较为丰富的数据信息完成模型重建，包括冠状面、矢状面以及多平面重组（MPR）等，能够准确显示胃腔体以及病灶位置。多平面重建能够准确定位胃癌病灶部位，还能够较为清楚地反映病灶的形态、胃壁与周围组织浸润，同时对淋巴结的大小、形态、密度以及强化方式进行深入观察。
临床研究显示胃壁为单层的时候，CT诊断方式对T分期的诊断准确性不高；在胃壁结构为2--3层时，螺旋CT的胃癌T分期诊断符合率明显高于CT诊断；而MSCR诊断方式在早期胃癌术前诊断中存在明显的缺陷。本研究中早期胃癌的检出率相比进展期胃癌明显降低。在胃壁表现为单层的时候，判断病灶浸润胃壁的深度与程度较为困难，不能有效判定病灶对胃黏膜下层的浸润，所以在判定T1期诊断中存在较大的误差。本研究中2例患者为T3分期，而MSCT误诊为T2期，而5例T2期患者MSCT误诊为T3期，主要原因是病灶脂肪间隙与浆膜面的临床观察不够仔细，没有应用窗宽窗位调节技术。而M期临床分期判定中存在一定误差，是由于术前MSCT检查中没有检查腹腔外其他器官。在以往胃癌TNM分期中主要侧重T、N分期，忽略了M分期的术前诊断。而本研究中术前MSCT诊断M分期符合率为84.6％。CT在淋巴结的检测中也有其固有的缺陷。
综上所述，MSCT动态增强扫描诊断能够对胃癌浸润深度与淋巴结或远处器官转移明确显示，对胃癌TNM分期诊断更准确，在胃癌手术选择中具有重要的意义。而在MSCT诊断胃癌术前TNM分期中，应当准确掌握增强扫描的时机，显示病灶位置，有效把握增强强化的高峰时间。同时对病灶浸润情况以及浆膜面累及情况细致分析，减少误诊与漏诊的发生，开展临床随访，进行定期复查，及早发现疾病，提高临床诊断准确率。
参考文献：
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论文作者:杨志飞 夏黎明 刘书田 张克文 陈雪华 刘军 杨石平
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/22
标签：胃癌论文; 淋巴结论文; 胃壁论文; 病灶论文; 患者论文; 术前论文; 病理论文; 《航空军医》2015年17期论文;