（广西科技大学第一附属医院 545000）
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0076-02
自2006年1月至2012年12月，我科共收治重型颅脑损伤患者122例，其中38例死亡，死亡率31.1%，现将其死亡原因分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组38例死亡患者中，男26例，女12例，年龄最小4岁，最大75岁，平均41岁，60岁以上6例，10岁以下1例。
1.2致伤原因
车祸伤26例(68.4％)，坠落伤4例(10.5％)，跌伤6例 (15.7％)，打击伤2例(5.2％)。
1.3伤后至入院时间
3h以内者26例，3～24h者8例，24～72h者0例，72h以上者4例。
1.4 死亡时间
24h内死亡8例，1~3d死亡15例，3~7d死亡6例，7~14d死亡6例，14d~21d死亡1例，21d以上2例。
1.5临床表现
本组病例入院时37例处于昏迷状态，GCS 3～5分30例，GCS 6～8分7例；1例入院时未昏迷，GCS14分,随后病情加重，呈昏迷状，GCS5分；一侧瞳孔散大16例，两侧瞳孔散大17例，无变化5例；对光反应均消失或迟钝。
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1.6 CT表现
伤后3h内行CT检查24例，6h内3例，24h内2例，外院术后转入3例，因病情重，入院时无自主呼吸，无法行CT检查6例。其中脑挫裂伤并颅内血肿27例，原发性脑干损伤2例，弥漫性轴索损伤并脑肿胀3例，伴颅骨骨折20例，继发脑梗塞2例。
1.7治疗
本组38例中，所有患者入院后均常规给予脱水剂、止血剂、制酸护胃等治疗。合并有休克的患者给与扩容、输血等纠正休克，无自主呼吸者给予气管插管呼吸机辅助呼吸，行开颅血肿清除并去大骨瓣减压术18例，脑室外引流2例，非手术治疗18例；其中行气管切开术5例。
1.8并发症
本组病例在治疗过程中先后出现肺部感染7例，应激性溃疡出血2例，肾功能不全3例，颅内感染1例。
1.9 死因分析
在死亡原因中，死于原发或继发脑干功能衰竭36例（包括6例无法行CT检查患者），颅内感染1例，肺部感染1例。对死亡原因的分析，我们发现有以下几个特点:（1）严重脑挫裂伤、脑肿胀并脑内血肿的病人，多在入院3天内因自主呼吸停止而死亡，仍为最主要的死亡原因。本组23例病人入院3天内死亡。（2）死于常见并发症逐渐减少，一些少见并发症就凸显出来。以前常见的肾功能衰竭，随着甘露醇的半量使用及血透的发展已明显下降，肺栓塞成为重型颅脑损伤的死亡原因之一[ 1 ]，颅脑损伤合并肺栓塞的病死率极高，大部分患者来不及诊断及治疗就猝死，本病以预防为主。（3）合并颈内动脉损伤的死亡率极高，本组2例颅底骨折合并颈内动脉损伤，出现大出血无法止血，致失血性休克而死亡。（4）应重视合并伤的诊断及治疗，合并有休克的病人，特别是肝脾破裂引起的失血性休克，死亡率陪增，因此对于重型颅脑损伤的病人，入院时需完善全面的体格检查，对于不排除胸腹部、颈椎、骨盆等可能致命合并伤的因行CT检查，而不是X线检查，避免过多搬动及为抢救争取时间，早期诊断、避免漏诊和误诊是抢救成功的关键之一。
2 讨论
2.1致伤原因
本组病例中致重型颅脑损伤原因以车祸伤为多见，占68.4％，由此可见随着社会的发展，交通工具的发展，各种类型的交通事故伤仍是是导致颅脑损伤的第一因素 [ 2 ]。 因此，加强交通安全教育，提高全民交通安全意识，是减少交通伤所致的急性重型颅脑损伤以及降低其病死率的根本途径之一[ 3 ]。
2.2院前急救处理
颅脑损伤患者一经接诊，应立即保持呼吸道通畅，清除口腔异物，给予吸氧或气管插管以改善通气；严密观察意识、瞳孔、呼吸、血压等生命征的变化，全面详细体检，判断是否有胸、腹脏器损伤等复合伤的存在[ 4 ]。合并有休克的病人，立即开通静脉通道补液，颅底骨折合并鼻腔大量流血者，应行前后鼻腔填塞止血，同时行气管插管，保持气道通畅。随着城市院前急救体系的建立，医护人员的培训，城市及郊区院前急救的成功率得到很大的提高，但在偏远乡镇，交通的不便利，医疗条件的匮乏，对颅脑损伤的救治产生很大的影响。本组病例有26例患者能伤后3h内由120接回行简单处理及完成检查后到达住院均为市内及郊区病人。
2.3颅脑损伤的早期手术治疗
颅脑损伤后脑挫裂伤、脑血管痉挛、肿胀、合并颅内血肿等可导致脑组织缺血、缺氧，颅内压升高，脑疝形成，危及患者生命。因此，对于脑挫裂伤合并颅内血肿所致重型颅脑损伤患者，一经确诊应及时手术治疗，清除坏死脑组织、血肿及大骨瓣开颅减压[ 5 ] 充分减压 。本组有6例患者因受伤过重，入院时已处于脑疝晚期，无自主呼吸，虽有手术指征，但失去手术机会，有18例从受伤后至接受手术时间过长，患者已出现脑疝，造成继发性脑干不可逆损害，虽然积极手术治疗亦难以挽救生命，故伤后应尽早明确诊断，及时手术清除血肿治疗是降低病死率的关键。
2.4并发症
患者由于长期昏迷、卧床、咳嗽反射减弱或丧失，易出现肺部感染，需行气管切开，对于气管切开的患者需加强气道护理，及时吸痰保持气道通畅，注意防护避免交叉感染。本组有1例患者因长期留置气管套管，套管内口有大量痰痂形成，患者因突发呼吸困难死亡，不排除为痰痂堵住套管口窒息死亡。因此对于长期留置气管套管的病人，除一般的护理之外，需要定期更换气管套管，降低病死率，避免医疗纠纷。
参考文献：
[1]宋国智等，颅脑损伤并发急性肺栓塞猝死3例诊断分析[J]，河北医药 2009年31卷16期 2185-2186页
[2]王忠诚，王忠诚神经外科学[M]，武汉，湖北科学技术出版社，2005，3：365．
[3]方绍尤，高永军，唐一平，等．315例急性重型颅脑外伤死因分析[J]．创伤外科杂志，2004，6(3)：217
[4]刘桂彪等 46例重型颅脑损伤患者死因分析[J] 华夏医学 2005年18卷04期 611-612页
[5]江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）:36-39.
*通讯作者：
刘桂彪
论文作者:谢正德,刘桂彪,李奋强,李松年,韦,刚,徐育智
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：颅脑论文; 损伤论文; 患者论文; 血肿论文; 气管论文; 病人论文; 呼吸论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;