倪 婉
湖北省荆州市中心医院 湖北 荆州 ４３４０００
【摘要】 目的 探讨腰神经后内侧支阻滞对减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术中疼痛的作用.方法 选择９３例行椎间孔镜手术治疗的单节段单侧腰椎间盘突出症患者为研究对象,采用随机数字表表法分为三节段阻滞组、单节段阻滞组、生理盐水对照组各３１例,分别用１％利多卡因阻滞患侧单节段腰神经后内侧支及以手术节段为中心的相邻三节段,并与注射等量生理盐水作为对照研究.结果 术中及术后３dVAS评分比较,三节段阻滞组＜单节段阻滞组＜ 对照组(P＜０．０５);三组通道时间、透视次数、手术时间比较,三节段阻滞组＜单节段阻滞组＜对照组(P＜０．０５);三组手术满意率比较差异无统计学意义(P＞０．０５).结论 腰神经后内侧支以手术节段为中心的相邻三节段阻滞能减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术中的疼痛程度,缩短手术时间,提高效果. 【关键词】 腰神经后内侧支阻滞;椎间孔镜手术;疼痛【中图分类号】R３２２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４８２－０１
经椎间孔脊柱内镜系统技术(transforaminalendoscopicspinesystem,TESSYS)从棘突与椎弓根内侧的椎板间隙进人椎管,能扩张椎间孔,直接接触椎管内神经根压迫【１】,尤其适用于椎间盘脱出症的治疗.为避免非直视下通道置入所造成的神经根损伤,微创术式治疗腰椎后路手术中必须保持患者意识清醒,通过患者术中是否出现下肢放射痛来判断神经根卡压或损伤的发生. 由于局部麻醉镇痛效果欠佳,术中操作常给患者带来剧烈疼痛,影响手术的配合及顺利开展.因此局部强化镇痛非常必要.目前国内对于TESSYS镜术中疼痛解决方法的文献研究较少.本研究采用随机对照研究的方法,探讨腰椎后内侧支阻滞对TESSYS技术髓核摘除的术中镇痛的效果.
１ 资料与方法１．１ 一般资料 研究对象为２０１３年１月一２０１４年１２月间我院收治的腰椎间盘突出症患者９３例,入选者男性４０例,女性５３例,年龄１８~３６岁,平均(２５．４３±６．５７)岁;病程０．８－１．５年,平均(０．９８±０．２７)年,均经腰椎MRITz加权像示病变椎间盘低信号伴有椎问盘突出,且为单节段单侧病变,其中L４~５ 节段病变５１例,L５~S１节段病变４２例.排除未经严格的非手术治疗、碘过敏实验阳性、脊柱畸形、肿瘤、合并严重内科疾病者.采用随机数字表法分为三节段阻滞组、单节段阻滞组、生理盐水对照组各３１例,三组患者性别、年龄、病变节段等资料比较,差异无统计学意义(P＞０．０５). １．２ 手术方法１．２．１ 体表定位进针点 患者入室后取俯卧位,在胸腰部垫弓形软垫.C形X 线机透视下定位手术节段椎弓根和同侧横突,确定阻滞术体表进针点并作好标记.椎间盘镜进针窗为病变节段椎间盘下缘与对角线的体表投影,标记椎间孔镜的进针点.
１．２．２ 腰椎后内侧支阻滞 用１％利多卡因逐层浸润麻醉.穿刺针于椎弓根体表投影处进针,抵达关节突外缘与横突根部上缘交界点,进针深部低于椎弓根根部.试回抽无脑脊液后,注入１％利多卡因.单节段阻滞组阻滞患侧单节段腰神经后内侧支,三节段阻滞组用１％利多卡因阻滞以手术节段为中心的相邻三节段,对照组注射等量的生理盐水.进针过程中如患者出现下肢疼痛,则改变进针角度.表１ 三组患者手术前后疼痛程度(VAS)评分比较[n(分)(X±s)]
１．２．３ 椎间孔镜手术 腰椎后内侧支封闭阻滞后,沿术前体表定位,依据病变椎体节段不同确定内镜进针位置,L３－４节段旁开中线１０cm,L４－５节段旁开１２cm,L５~S１节段旁开１４cm.穿刺针２０~３０O 水平进针至病变椎间盘,C臂透视下将针头置于椎弓根内侧缘及椎体后下角,随后注入２mL碘海醇＋ 亚甲蓝的混合液,二者之比约为９:１.此时可见椎间盘染色,患者因刺激会出现明显的疼痛感.在体表椎间孔镜的进针点皮肤取一长约lcm 切口,依次插入导丝、导杆、导管、环锯,旋转环锯去掉关节突增生骨质,扩大椎间孔.随后取出环锯,置入工作通道.镜下摘除染色的椎间盘及突出的髓核,解压神经根.病灶清除干净后取出工作通道,压迫止血,结束手术[２]. １．３ 观察指标１．３．１ 疼痛程度 采用视觉模拟评分法(visualanaloguescore,VAS)评估三组患者术前、术中、术后３d腰痛评分.
１．３．２ 手术相关指标 观察三组患者通道置入时间、透视次数、手术时间,术后随访１２个月,比较三组手术满意率. １．４ 统计学方法 采用SPSS１９．０统计学软件录用数据并进行统计学分析,VAS评分、手术指标等计量资料用(X±s)表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用配对t检验;手术满意率等计数资料用[n(％)]表示,采用卡方检验.P＜０．０５,差异有统计学意义.２ 结果２．１ 疼痛程度比较 术前,三组患者VAS评分差异无统计学意义(P＞０．０５); 术中及术后３d时,三节段阻滞组＜单节段阻滞组＜对照组,差异均有统计学意义(P＜０．０５),见表１． ２．２ 手术相关指标比较 三组通道时间、透视次数、手术时间比较,三节段阻滞组＜单节段阻滞组＜对照组,(P＜０．０５);三组手术满意率比较无统计学意义(P＞０．０５).见表２.表２两组手术相关指标比较[(X±s),n(％)]
３ 讨论近年来微创技术日臻成熟,微创技术治疗腰椎后路手术能克服术后下腰痛、椎旁肌萎缩、出血及瘢痕生长等并发症.腰神经后内侧支阻滞对减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术是目前临床公认的治疗椎间盘突出症最好的微创技术,但术中剧烈疼痛导致患者无法耐受及良好配合手术操作制约了TESSYS技术的顺利开展及治疗效果.TESSYS术中采用局部麻醉镇静,麻醉程度浅,增加了患者术中精神紧张感;操作术时反复穿刺、绞刀切除上关节突等带来的剧烈疼痛常使患者无法配合术者操作.因此,TESSYS术中对腰部后内侧支局部镇痛至关重要[４].
经椎间孔脊柱内镜系统技术(TESSYS)从棘突与椎弓根内侧的椎板间隙进人椎管,局部麻醉能避免非直视下通道置入所造成的神经根损伤,术中行后内侧支阻滞术,从椎间关节与横突根部交汇处注射,可以使后内侧支行走的骨性管道得到较恒定的麻醉作用[５],降低术中因穿刺、切削关节突时产生的剧烈疼痛.从解剖结构分析,L１~４脊神经后支从椎间孔穿出,其内侧支发出３段分支,每个后内侧支支配同侧及下位椎间关节,每个椎间关节接受２个以上后内侧支支配.由于一个椎体关节受２个以上的神经内侧支支配,因此以手术节段为中心的相邻三节段内侧支阻滞具有更好效果.本结果中三节段阻滞组VAS评分最低,也证实了这一理论.由于术中疼痛程度轻,患者配合度高,相应地缩短了术中通道置入时间及手术时间,提高了手术治疗效果.相关文献也报道过类似的研究[６]. 综上,腰神经后内侧支以手术节段为中心的相邻三节段阻滞能减轻椎间孔镜下TESSYS技术髓核摘除术中的疼痛程度,缩短手术时间,提高治疗效果.
参考文献[１] 赵伟,李长青,周跃,等．经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]．中国矫形外科杂志,２０１２,２０(１３):１１９１—１１９５． [２] HooglandT,SchubertM,MiklitzB,eta１．Transforaminalposterolateralendoscopicdiscectomywithorwithoutthecombinationoffllow－dosechymopapain:aprospectiverandomizedstudyin２８０consecutivecases[J３．[ Spine(PhilaPa１９７６),２００６,３１(２４):E８９０－８９７． ３] 程继伟,王洪伟,郑文杰,等．慢性下腰痛疗效评价方法的应用现状[J]．中国修复重建外科杂志,２０１４,２８(１):１１９—１２２． [４] 张凯,张为,徐佳欣,等．腰神经后内侧支阻滞对减轻椎问孔镜下TESSYS 技术髓核摘除术中疼痛的作用[J]．河北医科大学学报,２０１５,３６(０９):[ １０１４－１０１８． ５] 江丽强,赵伟光,刘振武,等．椎旁肌间隙人路与传统入路取出椎弓根内固定的疗效比较[J]．河北医科大学学报,２０１４,３５(１):２７—２９． [６] 赵学军,左玲,傅志俭,等．经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎问盘突出症[J]．中国疼痛医学杂志,２０１３,１９(１):８—１２．
论文作者:倪婉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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