（滁州市第一人民医院ICU；安徽滁州239000）
摘要：目的：探讨肺叶切除术后发生呼吸衰竭的患者监护治疗的策略，总结监护治疗经验，以降低死亡率。方法：对133例肺叶切除术后患者的临床资料和机械通气情况进行回顾性分析。结果：10例死亡2例，死亡率20%，治愈8例，治愈率80%，术后输液不当、咳痰无力和感染是呼吸衰竭的主要原因，机械通气是主要治疗方法，对于配合良好的患者，无创正压通气可有较好疗效。结论：肺叶切除术后合并呼吸衰竭患者监护治疗的重点如下：首先要做好预防工作，判断出哪些患者容易在手术后出现呼吸衰竭，术后加强呼吸道管理，加强输液管理，观察肺部体征变化，加强胸腔引流的管理，及时复查胸片，合理使用呼吸机，控制感染和营养支持是主要治疗方法，除了有创通气外，无创通气也是也是一种有效的治疗方法。
关键词：肺叶切除术后 呼吸衰竭 监护治疗
1.临床资料
2015年1月至2017年12月我院胸外科共行肺叶切除手术133例，其中男性90例，女性63例，年龄43岁至83岁，平均62岁，联合肺叶切除15例，其余均为单肺叶切除。术后出现呼吸衰竭10例，发病率7.5%，男性6例，女性4例。
1.1病因及术式 9例为肺癌，均行肺癌根治术加纵膈淋巴结清扫术，1例为肺脓肿合并慢性阻塞性肺病，行肺叶切除术。
1.2呼吸衰竭的诊断标准：动脉血气分析：PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg为2型呼吸衰竭，单纯PaO2<60mmHg为1型呼吸衰竭。
1.3术前肺功能和基础疾病情况 术前合并高血压病并冠心病患者3例，术前心功能2级患者 1例，有慢性支气管炎病史患者3例，有肝病病史患者1例。9例肺癌患者肺功能检查FEV为1.9L-2.4L，为预计值的75%-80%，1例肺脓肿肺功能检查FEV为1.8L，为预计值的75%。
1.410例患者均于发生呼吸衰竭后转入ICU，采用SIMV模式或A/C模式+压力支持通气，压力支持10-15ctdt-120，呼气末正压3-5 ctdt-120，潮气量5-8ml/Kg，根据病人情况，先脱机，之后拔除气管插管。
2.病程变化及结果
10例患者均常规使用抗生素，予翻身拍背、呼吸训练、营养支持等处理，共死亡2例，死亡率为20%，8例治愈，治愈率80%。
5例患者因咳痰无力，于术后1-5日发生呼吸衰竭，胸部X片示胸腔积液伴肺不张，其中4例经纤维支气管镜吸痰之后使用无创通气，S/T模式，EPAP4cmH2O，IPAP10-12cmH2O，治疗2-3日撤机，复查胸片肺膨胀良好，血气分析正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例为联合肺叶切除加纵膈淋巴结清扫患者，因患者意识障碍，呼吸机无力，予气管插管呼吸机辅助通气，加强呼吸道管理和营养支持，3日后痰量明显减少，呼吸有力，血气分析正常，成功撤机。
4例患者术后1-2日内，输液或输白蛋白过程中突然出现心率快、气促，查胸片示肺水肿，血气分析提示呼吸衰竭，其中3例患者使用无创通气，S/T模式，EPAP6-10cmH2O，IPAP16-18cmH2O，治疗2-3日成功撤机，另1例因无法配合，行气管插管，有创通气，压力支持10-15cmH2O，呼吸末正压8-12cmH2O，潮气量5-8ml/Kg，上机10日后死于多脏器功能衰竭。
1例患者患者因感染难以有效控制，3-5日后合并ARDS，予有创通气，压力支持10-15cmH2O,潮气量5-8ml/Kg，上机第8日出现支气管胸膜瘘，第10日死于多脏器功能衰竭。
3.讨论
肺叶切除是治疗肺肿瘤、肺脓肿和毁损肺的有效手段，术后患者常因咳嗽排痰困难、肺不张、肺部感染和血流动力学改变等因素导致急性呼吸衰竭，由于正压通气会增加支气管残端的压力，容易造成支气管胸膜瘘，增加治疗难度。根据本组10例患者病史资料的分析，总结针对此类患者进行重症监护治疗的要点如下：
3.1 31判断哪类患者易在术后发生呼吸衰竭,做好预防工
作
年龄、慢性支气管炎病史、FEV/FEVE预计值、 FVCEVO预计值、切除的肺段数和麻醉时间是术后发生心肺并发症的主要危险因素。从本组资料分析，我们认为左心功能不全亦是一个主要危险因素，见于有高血压、冠心病、二尖瓣病变等,引起肺间质纤维化疾病也是主要危险因素,另外一些肺血管病是我们容易忽视的,如结节性多发动脉炎、全身系统性红斑性狼疮、血吸虫病等，可使肺动脉分支及肺小动脉广泛发生动脉炎，引起肺高压，还有急性起病的肺栓塞,最终导致肺水肿及肺充血,这类患者在术后监护治疗中要特别注意。
3.2术后呼吸衰竭的病程演变及处理
本组10例患者均在术后1-5日发生呼吸衰竭，大部分诱因是可控制因素,经积极处理,8例在短期内恢复，我们的经验是：①术后加强气道管理：本组5例诱因是咳痰无力，造成气道梗阻及肺不张,由于术中采用全麻气管插管单肺通气,一侧肺萎陷,引起气道损伤,肺表面活性物质减少,术后由于疼痛、虚弱无力,影响术后排痰。为预防支气管痰阻及肺不张，应积极进行深吸及咳嗽锻炼，必要时尽快行纤支镜吸痰。②术后严格的液体管理4例诱因是不当输液，肺叶切除术后，尤其是一侧全肺切除，由于肺循环负荷加重，易发生肺水肿，在监护过程中液体管理以控制输液量、输液速度、输液的成分特别是胶体的输注速度为重点。③1例诱因是感染，术后注意肺部体征变化,及时查胸部x光片,加强胸腔引流的护理预防气胸、胸腔积液，可及时找出呼吸衰竭的病因及时正确处理。
3.3呼吸机的合理应用
本组10例患者仅1例出现支气管瘘，而且是在上机12天后,可见支气管残端吻合口对正压通气的压力是可耐受的,并不可怕。对于循环呼吸很脆弱的病人提倡术后早期给予呼吸机支持和充分的镇静镇痛,一般为6-12小时,以利于麻醉恢复，改善功能残气量和肺不张,防止肺间质水肿，帮助病人渡过危险期。对于术前长期合并COPD的病人,机械通气作为一种物理治疗手段通气时间一般较长，值得强调指出的是中央型肺癌行双袖吻合术的患者,应延长通气至术后48
72小时，因术后肺血管和支气管的口径均发生了变化，在新的通气血流比尚未代偿适应之前,过早撤机将可能发生意外。我们应消除顾虑，对一些患者术后常规应用呼吸机治疗，我们的经验是：①手术创伤大、时间长，胸和上腹部手术术前心肺功能异常者,应术后予呼吸机短期支持②呼吸机参数的合理选择：选择低潮气量5-8ml/kg,适度PERP3-5cmH2O，较快频率。③无创通气是拔管后机械通当气的较好选择。本组10例患者中8例采用无创通气,2例有创通气,可见无创通气是一种可行性好的治疗手段,它较易耐受,只要患者意识清醒能配合就可应用
3.4积极控制感染加强营养支持治疗，控制好感染。足够的营养可减少呼吸衰竭及其他并发症的发生。
论文作者:汪云旗
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/15
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