黑龙江省沾河林业局医院 黑龙江黑河 164133
【关键词】自然流产；类型；诊断
妊娠不足28周，胎儿体重小足1000g而妊娠终止者称流产（abortion）。流产发生于妊娠12周以前者称早期流产（earlyabortion），发生在妊娠12周但不足28周者称晚期流产（1ateabortion）。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占仝部妊娠的15％左右，多数为早期流产。
1 病史采集
1.1现病史应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。还应了解起病前有无诱因，外院诊断治疗情况，疗效如何。
1.2过去史应询问既往有无类似发作史，有无感染、生殖器官疾病、内分泌失调疾病、创伤等，有无药物、食物过敏史等。
1.3个人史仔细询问有无过量饮酒、吸烟、吸毒和喝咖啡的生活习惯。
2 体格榆查
检查有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛，可以得到一个初步印象。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。
3 辅助检查
3.1 B型超声对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
3.2妊娠试验用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行HCG定量的测定。
3.3各种激素水平的测定 如测定母血中的人胎盘泌乳素、早孕因子、雌二醇、雌三醇、孕酮等。
3.4染色体核型检查 检查流产胚胎的染色体核型的异常。母亲年龄逐增，胎儿核型异常率增高，流产发生率也高。
3.5基础体温测定。
4 诊断
4.1诊断要点
停经史或伴有早孕反应。
阴道流血和腹痛。
妇科检查 子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。
尿HCG阳性。
B超确定是否为宫内妊娠和胚胎或胎儿是否存活。
4.2临床类型
4.2.1先兆流产 指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未丌，胎膜未破，妊娠产物未排出，了宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
4.2.2难免流产 指流产不可避免。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现刚道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
4.2.3不全流产指妊娠产物己部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。山于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使了宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，小断有血．液白宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般了宫小于停经周数。
4.2.4完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
4.2.5特殊流产
4.2.5.1稽留流产（也称过期流产）指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后了宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。
4.2.5.2习惯性流产指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不全、甲状腺功能减退症、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛者在妊娠期（常于妊娠中期），由于胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐短缩、扩张。患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。
4.2.5.3流产感染流产合并生殖器感染。流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。
4.3鉴别诊断
4.3.1各种类型流产的鉴别诊断（表）。
4.3.2早期流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还需与功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
5 治疗
5.1一般治疗
流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。首先要消除患者精神上的紧张和思想上的顾虑，并进行合理的营养补充等，无论妊娠的顺利延续或流产后健康的恢复，都可以起到良好的作用。
5.2先兆流产治疗
5.2.1一般治疗最理想的治疗是针对病因治疗，同时要卧床休息，禁忌性生活；还应进行心理治疗，使其情绪稳定，信心增强。
5.2.2药物治疗主要以黄体酮、维生素E保胎，必要时给予埘胎儿危害小的镇静药。
处方一 黄体酮注射液20rag im qd
或HCG注射液2000U im qd
或qod维生素E胶囊lOOmg po bid
叶酸0．04mg po qd
说明 适用于早期先兆流产的黄体功能不全者。
处方二 地西泮（安定）25mg po qd
说明 用于情绪较为紧张者。
处方三 甲状腺素lOmg po qd
说明 适用于甲状腺功能低下者。
处方四 苯巴比妥0.03g po tid
沙丁胺醇 2.4～4.8mg po q8h
黄体酮注射液20mg im qd
利托君注射液150ml
5％葡萄糖注射液500ml iv drip（从O．3mg／min开始，根据宫缩调节滴数）
说明 适用于晚期先兆流产患者，用药以抑制宫缩、对症治疗为主。合并宫颈功能不全者，则同时行宫颈缝扎术。沙丁胺醇为β2受体激动药，可松弛子宫平滑肌，抑制宫缩，能促进胎儿肺表面活性物质释放，短期应用可促进胎肺成熟，长期应用可造成肺表面活性物质缺失，不宜长期应用，一般不超过7天。不良反应可有恶心、头晕、肌颤等，服药剂量较大时，可出现心悸、头痛等外周血管扩张症状。服药前常规做心电图检查，心率大于100次／min，糖尿病、甲亢、高血压患者禁用。沙丁胺醇于症状消失后停药。也可静脉滴注硫酸镁。利托君禁用于妊娠不足20周的孕妇和活跃期的产妇。使用期间密切监测母儿心率、血压等情况。宫缩消失后，需持续输注利托君12h，并在静脉滴注结束前30min开始口服维持治疗。
初始每2h用lOmg，后改为每4～6h用10～20mg，堡日总量不超过1200mg。
5.2.3经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续。若阴道流血增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
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论文作者:付玉华
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
标签：有无论文; 阴道论文; 胎儿论文; 胚胎论文; 宫颈论文; 先兆论文; 子宫论文; 《航空军医》2015年14期论文;