花垣县人民医院普外科 湖南花垣 416400
【摘 要】目的：观察将精细被膜解剖技术应用于行甲状腺全切除术中的价值。方法：将我院收治的120例行行甲状腺全切术的甲状腺癌患者，根据手术方式分为使用精细被膜解剖技术的观察组，共50例，和使用传统方法的对照组，共70例，然后将两组患者术后与甲状旁腺及喉返神经相关并发症进行比较。结果：观察组患者在暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症等术后并发症的发生率等指标上，均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：将精细被膜解剖技术应用于行甲状腺全切除术，能够减少喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率，值得在临床推广。
【关键词】被膜解剖技术；甲状腺全切除术；甲状腺癌
甲状腺癌是普外科比较常见的疾病，发病率逐年升高，甲状腺全切术是其首选的手术方案，在手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护，预防其在手术中发生损伤是普外科医师一直努力的方向，精细背膜解剖技术的提出及临床应用大大降低了甲状腺全切术中甲状旁腺及喉返神经损伤的发生率[1]。本次研究主要比较在甲状腺全切除术中，应用精细背膜解剖技术和传统技术对甲状腺癌患者甲状旁腺功能及喉返神经的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择的研究对象为在2009年1月～2015年1月期间，我院收治的120例甲状腺癌患者，均经过病理证实。均行甲状腺全切术，其中将使用精细被膜解剖技术行甲状腺全切术的患者作为观察组，共50例，将使用传统方法行甲状腺全切术的患者作为对照组，共70例。观察组患者中，有男性23例，女性27例，年龄在39～71岁之间，平均（53.6±2.3）岁，有乳头状癌23例，滤泡状癌10例，髓样癌9例，低分化癌8例；在对照组患者中，有男性25例，女性45例，年龄在40～71岁之间，平均（52.6±1.9）岁，有乳头状癌29例，滤泡状癌16例，髓样癌15例，低分化癌10例；上述患者均无心、肝、肾功能不全等手术禁忌症。观察组患者与对照组患者的性别、年龄、肿瘤类型等情况无明显差异，具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者均行甲状腺全切除术，给予患者双腔气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，在胸骨上缘约3cm处，沿着横纹做弧形切口，长约5cm，切开至颈阔肌，上缘达到超过甲状软骨上缘的0.5cm处，下缘到胸骨的上缘，然后将颈部白线纵行切开到甲状腺被膜处，判断甲状腺及其与周围组织有无粘连。
观察组患者：若有粘连，将其与周围组织仔细分离，将甲状腺的外被膜完全打开，在手术操作中，需要与进出甲状腺的三级血管分支的甲状腺真被膜紧贴，同时要避免将血管主干结扎。在甲状腺的后外侧将甲状腺中静脉找到，并将其结扎切断。在甲状腺背侧游离时，仍要与真被膜紧贴，直至接近气管壁时，尽量减少电刀的使用。手术中，如若有出血时，切忌大块钳夹，可在压迫止血后，找寻到出血点后仔细止血，无需刻意寻找甲状旁腺及喉返神经。如周围组织粘连严重、肿瘤较大时，无法判断喉返神经有无损伤时，可以沿气管食管沟向上，将喉返神经暴露直至环甲肌下缘，该方法使其能够全程得以暴露。
传统手术组（保留甲状腺后被膜)：在靠近甲状腺，处理甲状腺背侧、结扎甲状腺上下动静脉时，应在甲状腺被膜内将各血管分支结扎，要注意保留背侧部分的甲状腺，甲状腺后被膜则不予保留。
最后将两侧的甲状腺楔形状切除，保留4g左右，然后将表面的血管缝扎，电凝配合止血，对有淋巴结肿大的患者行改良颈侧淋巴结清扫，对没有淋巴结肿大的患者行中央区淋巴结清扫，在双侧甲状腺残窝区分别放置胶片引流，逐层缝合皮肤。
1.3观察内容
在术后对两组患者进行3个月的随访，记录两组患者手术后与喉返神经及甲状旁腺损伤相关的并发症情况（包括暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症）。
1.4 统计学方法
用SPSS 17.0 对数据进行分析处理，计数资料采用百分比（%）表示，采用X2检验对相关数据进行比较分析，在本次研究中，p<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后并发症的比较
观察组患者在暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤、暂时性甲状旁腺功能低下症、永久性甲状旁腺功能低下症等术后并发症的发生率等指标上，均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3 讨论
针对甲状腺癌的治疗，临床中应用较多的是甲状腺全切术，而评价该手术质量的重要标准便是有无喉返神经、喉上神经的损伤[2]。既往甲状腺手术也都以“上近下远”的原则进行手术操作，主张将甲状腺下动脉解剖明确后，远离下级，随后将甲状腺下动脉主干结扎，以期能够避免上述神经的损伤。然而，甲状旁腺的血液供应主要源于甲状腺下动脉，据檀谊洪等[3]报道，80%以上术后出现甲状旁腺功能减退的患者是因为手术中将甲状腺下动脉主干结扎，另外喉返神经及喉上神经与甲状腺下动脉的关系不固定，即使完全遵循上述原则，手术后也有可能造成神经的损伤。
美国著名外科专家Halsted在1907年提出不将甲状腺下动脉主干结扎，在甲状腺腹侧背膜区紧贴甲状腺真被膜，进行超微化的解剖分离，以此预防手术对甲状旁腺的损伤，该观点逐渐形成精细化被膜解剖技术，即紧贴甲状腺真被膜进行解剖分离，结扎遇到的细小血管，在处理甲状腺下极时，主张“上近下近”原则，仅处理在甲状腺进出的三级血管分支，无需结扎甲状腺下动脉主干。以此来保护患者的甲状旁腺功能，我们通过按照此原则对观察组进行手术，观察组患者的暂时性甲状旁腺功能低下症及永久性甲状旁腺功能低下症的发生率均明显低于对照组，体现出该术式对保护甲状旁腺功能中的价值[4]。孙荣昊等[5]通过Meta分析甲状腺手术中暴露喉返神经的价值得出结论，手术中仔细将喉返神经辨认后追踪能明显降低喉返神经的损伤率；我们主张手术中无需刻意寻找甲状旁腺及喉返神经，在周围组织粘连严重、肿瘤较大时，无法判断喉返神经有无损伤时，可以沿气管食管沟向上，将喉返神经暴露直至环甲肌下缘，该方法使其能够全程得以暴露。
在本次研究中，观察组患者在暂时性喉返神经麻痹、喉返神经永久性损伤的发生率上，观察组患者的发生率均明显低于对照组，经统计学分析后，差异具有意义（P＜0.05），充分体现了精细被膜解剖技术在保护患者喉返神经中的价值。
综上所述，将精细被膜解剖技术应用于行甲状腺全切除术，能够减少喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率，值得在临床推广。
参考文献：
[1]徐昕，白承父，王廷等.甲状腺全切术结合131Ⅰ清甲治疗甲状腺嗜酸细胞肿瘤的临床效果观察[J].临床和实验医学杂志，2014，10（11)：890-892.
[2]陈会，杨见明.39例甲状腺癌甲状腺全切术的安全性分析[J].安徽医科大学学报，2014，15（9)：1350-1352.
[3]檀谊洪，杜国能，陈庞州等.甲状腺被膜解剖技术的探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（1)：51-52.
[4]陈杨，李文杰，林乐岷等.被膜解剖技术用于甲状腺全切除术[J].中国临床医学，2011，18（5)：708-710.
[5]孙荣昊，李超，樊晋川等.不同术式初治分化型甲状腺癌复发率及并发症比较的Meta分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（10)：834-839.
论文作者:颜克保
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/25
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