淮安市第四人民医院223001
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A
1病例介绍
患者田某，男，64岁，住院号85157。因“右上腹疼痛1周”于2013年04月16日08时01分入院。有糖尿病、HBsAg阳性史8年，2月前诊断为“乙肝肝硬化并发原发性肝癌、2型糖尿病”于2013年2月28日入住我科，3月15日行TACE术，方案：奥沙利铂100mg、吡柔比星30mg、氟尿嘧啶0.75g。术后肝功能一度损害、少量腹水、发热，予对症、降温、保肝治疗10天，肝功能好转，腹水消退，甲胎蛋白由1013ng/ml下降至380ng/ml后出院。出院后仍有时发热，体温38℃以下，无畏寒，右上腹隐痛不适，近一周右上腹疼痛较明显，为进一步治疗于2013年4月16日再次入住我科。入院体检：皮肤巩膜无明显黄染，营养中等，测T36.5℃ P78次/分 R16次/分 BP120/80mmHg，神志清楚，食纳、睡眠可，大便正常1次/天，尿色淡黄、量正常。检测肝功能：总胆红素22.5umol/L、白蛋白31.5g/L；电解质：血钠132.8mmol/L；空腹血糖13.7mmol/L，餐后2h血糖17.4mmol/L；血常规：白细胞6.35×109/L，中性细胞比率86.2%、血小板87×109/L；肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间均正常。诉阵发性右上腹疼痛不适，可自行缓解，腹部软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，下肢无水肿。入院后予完善各种常规检查，行B超、CT复查时发现右肝碘油沉积区部分液化，予保肝、退黄、抗感染、调节血糖、营养支持等治疗后，于4月26日15时在CT引导局麻下行经皮肝穿刺脓肿引流术。术后经抗感染、有效引流、调节免疫治疗后脓腔闭合，顺利拔管出院，共住院24天。
2护理
2.1一般护理 患者入院时体温正常，4月26日在CT引导局麻下行经皮肝穿刺脓肿引流术，考虑患者为慢性乙型肝炎且合并糖尿病，HBV-DNA5.15×103copies/ml，抵抗力低下，术后搬至单人病房。房间室温调节在23～25℃，湿度在50～55%，减少人员走动；每日对病房空气行紫外线消毒2次，每次60分钟。
2.2营养状况评估和支持 采用营养风险筛查工具对患者进行营养风险筛查，总分为3分，提示患者存在营养风险，给予静脉补充白蛋白、复方氨基酸，加用胸腺肽1.6mg肌肉注射2次/w，以提高患者免疫力。
2.3疼痛护理 患者入院时右上腹痛，NRS数字评分2分，通过与患者聊天、看电视等方式可缓解。经皮肝穿刺脓肿引流术后诉穿刺置管处疼痛，影响睡眠，评分4分，遵医嘱肌注盐酸布桂嗪缓解不明显，改用芬太尼透皮贴剂2.5mg外用后评分1分，睡眠改善。考虑患者术后卧床，加上芬太尼的使用，指导并协助其腹部按摩3次/天，每次5分钟，期间患者大便1次/1-2d，未发生便秘。
2.4置管的护理
2.4.1置管前准备
2.4.1.1心理护理 医生、护士分别向患者讲解该项治疗的必要性、方法及注意事项，针对性进行心理疏导，消除患者焦虑情绪。
2.4.1.2实验室检查 患者入院后予保肝、抗病毒、调节血糖、营养支持等治疗，白细胞、肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间均正常。
2.4.1.3物品、药品准备 备好各种治疗用物及抢救物品。
2.4.1.4术前3天使用维生素K130mg加入液体静脉滴注，促使肝脏合成凝血酶原，起到止血作用。
2.4.1.5患者准备 教患者练习呼气后屏气的动作；穿刺前禁食4h；术前30min嘱病人排空膀胱；建立静脉通道确保及时有效地治疗与抢救。
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2.4.2置管后护理
2.4.2.1创口护理 指导患者卧床休息24h，密切观察穿刺处有无渗血、疼痛。穿刺后第3天穿刺局部红肿伴疼痛，无渗出及腹膜刺激征症状，每日予碘伏消毒并更换敷料，4天后红肿消退。
2.4.2.2体位安置 指导患者导管开放引流期间尽量采取左侧、右侧卧位，交替进行。住院期间患者卧位符合要求，无压疮等并发症发生。
2.4.2.3病情观察 患者回病房后予心电监护12h，每30分钟监测生命体征一次，2小时候后改为60分钟一次，并遵医嘱给予氨甲苯酸、止血敏止血治疗。患者返室后1小时出现寒战，立即抽血查血培养、血常规，约半小时后体温升至39.3℃，寒战停止，考虑炎性物质吸收入血，予安乃近降温及地塞米松减轻毒血症状、头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗。4月28日脓液、29日血液培养结果均示大肠杆菌阳性，头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素耐药，根据药敏调整为阿莫西林克拉维酸钾联合阿米卡星抗感染治疗。发热时遵医嘱使用消炎痛栓直肠给药降温，并予发热护理常规，栓剂经直肠吸收后，50%～75%不经过肝脏而直接进入血液循环，因而能避免引起肝功能损害。患者以后每日均有发热，呈弛张热，但有逐渐下降趋势，直至穿刺后第6天体温恢复正常。
2.4.2.4引流管护理 置管后作管道标记，并在距管道外端口5cm处做外露长度标记，每班观察并记录，妥善固定引流管。指导患者注意保护，以防止引流管扭曲、缠绕、滑脱等，翻身时先夹闭引流管，不可使引流袋的位置高于穿刺平面。次日引流洗肉水样液体及脓性液体共100ml，以后每日逐渐减少。期间密切观察引流液的颜色、量、性状，定时挤压引流管；每日晨医生查房后，进行脓腔冲洗时再更换一次性引流袋，尽量减少分开连接处次数，以免影响管道密闭而增加感染的机会，更换时接口处保持无菌。置管期间引流管固定牢靠，未引起管道滑脱及堵塞。
2.4.2.5肝脓肿冲洗的护理 穿刺后次日配合医生予脓腔冲洗，严格执行无菌技术，冲洗时先回抽腔内残留脓液，更换注射器后再冲洗。冲洗结束后再次更换注射器注射阿米卡星0.2g，最后予生理盐水冲管后夹毕引流管，更换引流接头和一次性引流袋，保留2小时后开放引流。注意观察脓液流出是否通畅、引流液的性质、气味，准确记录冲洗出入液量，体温恢复正常2天后改用生理盐水脓腔内冲洗。
2.4.2.6预防交叉感染 换药用物采用高压灭菌及一次性无菌物品；创口污染的敷料、废弃物进行单独处理；医护人员加强手的消毒。患者卧床间各种基础护理积极配合，经鼓励能参加部分清洁工作，未发生二重感染。
2.4.2.7拔管 患者置管13天、体温正常8天、血常规复查2次均正常、监测空腹血糖<7.0mmol/L、餐后2小时血糖<10.0mmol/L、脓腔引流液连续三天少于1.5ml/d，为淡红色浑浊液体、复查CT示脓腔吸收，予顺利拔除引流管。拔管后未见肝脓肿复发，继续保肝、调节免疫等治疗，全程住院24天出院。
2.5出院指导 患者出院时复查肝功能基本正常，AFP降至8ng/ml，指导出院后一月复查肝功能、血常规、AFP、上腹部增强CT,患者对指导内容表示理解，本次住院满意。
3 讨论
3.1 TACE术后并发肝脓肿的发生率虽较低，但一旦发生将给病人的精神和肉体造成极大的痛苦，因此，严格的术前评估，术中各环节质量的监管、术后的积极治疗及营养支持等对此类并发症的预防有一定的作用。
3.2 TACE术后1～2周左右及对于不能解释的发热、寒战等表现时，要想到肝脓肿发生的可能，该患者白细胞计数一直在正常范围内，可能是化疗药物造成骨髓抑制所致，但此时中性粒细胞比率往往升高，有助于协助诊断。
3.3 肝脓肿在CT引导下采用脓肿穿刺置管引流术，可以取得较好的治疗效果。置管前完善准备，置管过程积极配合，置管后密切观察病情变化，重视引流管和创口护理，以预防并发症的发生。
3.4 糖尿病与肝脓肿互为因果，相互加重，治疗上必须两者并重，否则病情无法控制。因此，在控制血糖的同时早期足量使用抗生素控制感染、适时脓肿穿刺引流、加强营养支持和脓腔个体化治疗、护理及时到位，可加速糖尿病合并肝脓肿的愈合，缩短病程，使患者早日康复。
参考文献
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[2]向俾庭，陈鸣，张伟．糖尿病合并肝脓肿9例临床诊治分析［J］．海南医学，2010，21(3)：47-48．
论文作者:淮安市第四人民医院
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/25
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