1患者资料
1.1一般资料
2016年1月到2016年12月神经重症病房气管插管376例，发生非计划性拔管28例，男病人18例，女病人10例，年龄30岁-83岁，其中经口气管插管20例，经鼻插管8例，在28例非计划性拔管中，25例患者拔管后观察患者血氧饱和度95%以上，给予鼻导管吸氧2L/min,患者呼吸平稳，生命体征平稳，未给予重新建立人工气道。3例患者拔管后呼吸急促，血氧饱和度下降，立即重新插管。
2结果
2.1导管固定方式欠缺
经口气管插管固定临床采用丝绸胶带加牙垫固定发，方法是将牙垫凹槽面与插管重叠在一起，用丝绸胶带环绕式交叉固定于面部，但患者面部皮肤油脂分泌过多、唾液、分泌物、呕吐物将胶布浸湿污染后，胶布失去粘性未及时更换造成患者管道滑脱。
2.2气囊压力
气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良， 从而发生管道脱落。目前人工气道气囊多为高容低压型，不需定时放气，但要求常规监测压力。临床上气囊压力表测量法完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀，在测压表检测下慢慢挤压气囊逐渐充气，每次以0.15ml左右的增减，直至囊内压15-25cmH2O，此方法科学精确，减少并发症。
2.3插管方式
临床上经口气管插管较经鼻气管插管常见，经口气管插管操作
简单，为抢救患者生命，争取宝贵时间，临床医生一般采用经口气管插管，但经口气管插管不易固定，压迫患者舌根部，造成患者不适而导致意外拔管。
2.4心理因素
重症监护病房无家属陪伴，患者心理失落孤单，疾病给病人带来的痛苦，重症监护病房环境压抑，使患者情绪紧张、恐惧，造成意外拔管。
2.5操作不当
吸痰、转运、口腔护理等因操作不当造成管道滑脱。
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2.6未及时给予保护性约束
意外拔管大多数是清醒或躁动患者，对于清醒患者护士未及时宣教，告知气管插管对患者的重要性，患者不配合而拔管。躁动患者往往未及时评估，约束带约束不当，患者挣脱约束带而意外拔管。
2.7未及时镇静
躁动患者未给予科学的药物镇静，患者不配合造成拔管。
2.8健康宣教不到位
重症监护病房病人大多较重，昏迷患者较多，护士往往忽略对各类管道的管理，病人对各类管道的重要性意识不到位造成意外拔管。
2.9发生时间特点
夜晚发生拔管率高于白天，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通 气不足，CO2潴留，SPO2较低，易出现头痛、烦躁、幻觉等。大部分病人是在睡眠状态下，无意识将插管拔除， 醒后对自行拔管行为不知。范河谷[1]等提出谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态的病人清醒期与谵妄期 交替出现，昼轻夜重[2]，而夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致病人自行拔管。
3讨论
临床采用口插固定器固定气管插管，衬托胶原泡沫材质敷料，以免造成口周溃烂。做任何护理操作护士一定严谨，遵守操作流程，以免发生意外。对于清醒患者及时有效沟通宣教，告知患者导管对其疾病康复的重要性，加强安全防范，及时评估，必要时给予保护性约束。同样，心理护理对于重症患者极为重要，有效的沟通，到位的健康宣教使我们的护理工作达到事半功倍的效果，消除患者紧张焦虑情绪配合治疗，缩短疾病康复进程。
3.1安全管理常抓不懈，每月开展护理业务学习，分析、讨论发生非计划性拔管的原因及后果，以加强护理人员 的工作责任心。强化护理人员对护理安全的认识，组织护理核心制度学习，提高护理人员对风险管理的意识。
3.2 对意识清醒病人加强气管插管知识宣教[3]，意识清醒 的病人行机械通气后,存在紧张、恐惧、心理及语言交流障碍。 护士在护理工作中主动使用非语言交流手段,如为病人准备卡片、写字板，病人将想法写于其上,再配上简单易懂的手势交流,了解患者需求。对清醒病人加强气管插管知识宣教，向病人解释气管插管的目的、作用及拔管的危害，使用语言通俗易懂，尽量避免使用专业术语，使病人认识到气管插管的重要性，增强其战胜疾病 的信心，积极配合治疗。对于躁动病人， 应遵医嘱必要时使用镇静剂和约束带。加强对重症护理人员的培训，每月进行定期的专科知识考核和专科操作技术考核，规范护理操作程序，加强巡视，制定有关操作流程，使重症护理人员操作规范化和标准化。
3.3 合理有效利用人力资源，根据病人病情轻重排班。护理人员技术结构合理搭配及时消除不安全因素。
参考文献：
[1]范河谷，关月嫦，许智红.Icu老年患者夜间非计划性拔 管原因分析与对策[J]．南方护理学报，2002，9(6)：34—36．
[2]金晶，金信淑，尚志，等.老年谵妄精神障碍的辨别 [J]．国外医学护理学分册，2002，2l(2)：78—79．
[3]康晓凤，刘宇，吴晓英，等.全麻术后带气管插管入 病人术前教育初探 实用护理杂志，1999，15（3）：11-13.
论文作者:朱旭
论文发表刊物:《药物与人》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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