（浙江省舟山市普陀区普陀人民医院 浙江 舟山 316106）
【摘 要】目的：(1)观察枸橼酸局部体外抗凝在ICU急性肾损伤合并高危出血患者CRRT治疗中的意义。(2)方法：对ICU急性肾损伤合并高危出血患者采取CVVH模式行CRRT治疗，比较枸橼酸局部体外抗凝与无肝素治疗滤器使用寿命、输血量情况，同时观察两组治疗前后肌酐值、酸碱平衡、电解质、凝血功能、血小板计数的变化及生命体征、出血事件。(3)结论：与无肝素治疗组比较，枸橼酸局部体外抗凝可明显延长滤器寿命、减少输血需求。达到CRRT治疗剂量。对凝血功能、血小板计数无影响，无出血事件发生。
【关键词】枸橼酸；急性肾损伤；高危出血；CRRT
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0157-02
2013年ICU患者中AKI流行病学研究发现AKI患病率29.5%-77.2%[1-4]，病死率为13.9%-54.4%[1-4]。我院以往对此类患者采用无肝素抗凝治疗，于2013年12月以来开展枸橼酸局部体外抗凝。
现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 2013.12-2014.12收住我院 ICU 诊断为急性肾损伤行CRRT治疗患者共22例。其中男14例，女8例；平均年龄60.7±8.9岁。原发病：感染性休克合并多脏器功能障碍、凝血功能障碍者8例；多发伤行手术治疗后合并血小板减少6例；脑出血开颅术后3例；消化道出血者2例；急性呼吸窘迫综合症合并血小板减少、呼吸道出血2例；剖腹产术后急性羊水栓塞合并血小板减少1例。行CRRT治疗98例次，均采用枸橼酸体外抗凝法。
选取本院以往2011.01-2013.10无肝素抗凝治疗急性肾损伤合并高危出血患者行CRRT治疗病例22例作为对照组。其中男16例，女6例；平均年龄63.1±5.6岁。原发病：感染性休克合并多脏器功能障碍、凝血功能障碍者11例；多发伤行手术治疗后合并血小板减少5例；脑出血开颅术后2例；急性呼吸窘迫综合症合并血小板减少、呼吸道出血2例；消化道出血者1例；严重鼻衄1例。共行CRRT治疗125例次，均采用无肝素抗凝。
1.2 CRRT方法及抗凝方法：
CRRT方法： CRRT治疗所有病例均采用CVVH模式，治疗持续12—24h以上。取颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管建立血管通路。机型费森尤斯血流器。滤器选择HFl200，血滤器不复用，血流量200～250ml／min。置换液速度2000ml/h，前稀释方式输入。
枸橼酸局部体外抗凝方法：配置低钠低碱基无钙置换液。枸橼酸采用血液保存液(I)抗凝，600ml/袋，成分包括枸橼酸三钠22.09g、枸橼酸8.09g、葡萄糖24.59g。枸橼酸145-175ml/h,自管路动脉端泵入，10％葡萄糖酸钙18-22ml/h自管路静脉端泵人。每2～4h监测动脉血气分析、电解质及体外循环离子钙，并据此调节枸橼酸及钙的泵入量。抗凝监测目标：无代谢性酸碱平衡紊乱，电解质正常，体外循环离子钙0．2～0．4mmol/L。
无肝素抗凝方法：：配置改良的PORT方案置换液。视患者血钾浓度调整氯化钾剂量。应用浓度6250 U／L的肝素盐水冲洗、浸泡透析器和管路30 min，透析前用不含肝素的生理盐水冲洗管路。
1.3 观察指标：
1.3.1 体外抗凝效果：观察滤器外观变化，判断滤器是否发生凝血。如滤器凝血达Ⅲ级，而且未达到治疗剂量，则更换滤器继续治疗。监测每个滤器使用寿命。
1.3.2 治疗效果：检测治疗前后血肌酐的变化值。
1.3.3 安全性监测：监测治疗前后凝血功能，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原。监测治疗前后血小板数量的变化。监测治疗前后电解质、酸碱平衡情况。每2-4 h监测体外循环iCa2+，使体外循环离子钙浓度维持在0．2～0．4mmol/L。治疗过程中每小时记录生命体征，包括呼吸、心率、血压。
1.3.4 输血量：CRRT治疗过程中患者输注红细胞的数量。
1.4 统计学处理 采用 SPSS18.0 统计软件，计量资料用x±s表示，两组间比较用 t 检验，多组间比较采用单因 素方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果：
2.1 两组间滤器使用寿命、输血量比较见表1：与无肝素治疗组比较，枸橼酸组滤器使用寿命明显延长（P＜0.05），平均输血量明显减少（P＜0.05），有统计学差异。
2.2两组治疗前后体内血肌酐值、电解质、酸碱平衡的变化见表2：两组与治疗前比较血肌酐值、血钾有明显下降P＜0.05有统计学差异；HCO3﹣、PH值有升高P＜0.05有统计学差异。
3 讨论：
ICU内危重患者常合并有急性肾损伤，需肾脏替代治疗。同时因部分患者可能存在新近发生的创伤、手术、活动性出血、凝血功能障碍等高危出血状况，传统的以肝素为基础的全身抗凝可以显著增加出血风险或诱导血小板减少因而不易被耐受。局部枸橼酸抗凝作为一种新型的抗凝方式，由于其简单、安全、有效等优势已经越来越被广为接受。近年来有文献报道，CRRT时采用RCA能降低患者的死亡率，尤其对于年轻的手术后、合并脓毒血症、危重病评分较重的患者更为有利，推测该作用与枸橼酸的抗炎、抗氧化应激、提高透析器的生物相容性有关。但由于枸橼酸抗凝使用不当可能带来严重的并发症，如严重低钙血症、枸橼酸钠中毒、碱中毒等并不少见，限制了它的普及。
因此，RCA作为CRRT时一种重要的抗凝方法，尤其对合并凝血功能障碍、血小板减少、手术、出血等高危出血的危重患者，其在临床上的应用是安全、有效的。同时明显延长了滤器寿命、CRRT治疗时间。
参考文献：
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论文作者:余姚凤,张立群
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
标签：滤器论文; 肝素论文; 枸橼酸论文; 患者论文; 体外论文; 凝血论文; 损伤论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;