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近日吾等躬读《伤寒论》中小青龙汤（40、41条），由此拓充至射干麻黄汤、麻黄汤等治疗咳喘经方，结合自身临床使用小青龙汤及老师使用肺系药物经验有些许感悟，甚则为教训，自省后而觉惭愧不已，临床再遇之时，以此警示之、告诫之，亦对仲景经方运用、理法方药活若游龙而五体投地，再者对老师将现代疾病发病谱与经方施治运用得游刃有余而佩服不已，现将近段时日翻阅文献及临床感触写于此，请各位临床医师审阅及指导。
1 小青龙汤之名意味深长
分析小青龙汤的命名原因，后世有两种观点较为常见。一种认为张仲景以四方之神之名（青龙、白虎、朱雀、玄武）命名方剂。如张秉成所云：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”；另一种观点是，张仲景以主药麻黄色青形似青龙而命名。对以上二种说法，应合而论之较为合适 。
《辅行诀脏腑用药法要》 中同时载有：弘景曰：阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”，说明在对方剂命名时，借鉴六神之名的同时，更考虑到了方剂的主要药物和主要功效，以六神的特性与之类比，进而命名。
青龙是古人所说的东方木神，主发育万物，能发散，并能治水。这也说明青龙负责万物的生长发育，龙入江海，必翻波逐浪。因此类比到病证上来说就是病人遇寒就咳嗽，咳痰，喘息，这是因为体内表寒不通，有了水饮。所用小青龙场就如同给患者的体内放一条龙进去，龙兴则云升，发散表邪，云升则雨降，因此体内的水气就像江河－样流入大海。这就正如明代医家许宏在《金镜内台方议》中所说的：＂谓之曰小青龙者，其能发越风寒，分利水气，超乎天地之间也＂ 。小靑龙场的临床运用范围甚广，除了运用在咳嗽，咳痰，喘息之外，运用范围也被后世医家们所扩大。
2 小青龙汤涉及条文
小青龙汤出自《伤寒论》第40条、第41条，是张仲景设立治疗寒饮咳喘的名方。原文为：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆小青龙汤主之”。
另外，《金匿要略》有3处提到小青龙汤证；
第一处，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》第23条；＂病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。＂此条文为小青龙汤方用于溢饮证治。溢饮多因感受风寒外邪，肺气闭郁，气机阻滞，水湿内停，水饮外溢四肢肌表，当汗出而不汗出所致。陆渊雷在《金匮要略今释》曰：“小青龙主水气在也下而咳者，也下之水久不除，泛溢于四肢，亦为溢饮。喘咳而手足微肿者，临床上往往见之，仍用小青龙者，治其本也。”
第二处，《金匮要略?疲饮咳嗽病脉证并治》第35条：＂咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。＂此条文是外寒引动内饮支饮的治疗。支饮为水饮停留于上焦，复感风寒或久病脾肾阳虚，伏饮上迫于肺，肺失宣降所致。
第三处《金匮要略?妇人杂病脉证并治》第７条：＂妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。＂病机为上焦素有寒饮，复感寒邪，又经误下导致吐诞沫。
3 刘渡舟老先生曾有文献指出小青龙汤临床用药指征有 ：
辨气色：小青龙汤证为内有寒饮，寒饮为阴邪，易伤阳气，故患者可见面有水色（面部黎黑色）、或见水环（眼周暗黑）、或见水斑（面部色素沉着）、或见头面四肢浮肿（面部虚浮、眼险浮肿）。
辨脉：小青龙证为外寒内饮之证，弦主饮病，故脉多见弦脉；如表寒里饮俱实则多见浮弦或浮紧脉；如寒饮内伏日久，多见沉脉。
辨舌：小青龙证为外寒里饮，肺寒津冷，故舌苔多白滑或水滑，粘液满布；舌质淡红，若阳气进一步受损后，则舌色淡嫩，此时可酌加附子。
辨痰涎：因系寒性水饮，故咳嗽多疲，其痰涎、鼻涕清稀不稠如水样，黄煌教授形象地称之为青龙水。
辨咳喘：三个小青龙汤方证的咳喘有轻重之分，有“咳而微喘”“咳逆倚息”“满喘咳吐”，代表了在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗皆小青龙汤温寒獨饮。
辨兼证：小青龙汤证为水饮之证，除咳喘外，由于水饮变动不居，故其兼症也多变；或渴：水饮为患一般不渴，津液不滋，多渴喜热饮；或利：水走肠间，清浊不分则下利；或噎：水寒上犯，咽部有气逆梗阻感；或小便不利、少腹满：水寒滞气，膀腕气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满。小青龙汤证患者体形无特别要求，胖瘦皆可；面色多青灰，这是小青龙汤人的特异性面色，像被冷水浇过一样，口不干渴，畏寒，痰液水样量多或多泡沫。如果是一个面红光亮者，应慎用本方，可考虑麻杏石甘汤。
4 近日临床感悟
上月在门诊一青年女性患者因咳嗽、气紧、咳白色泡沫痰一月就诊，望其面色偏白，闻其咳嗽声低，喉间有些许痰鸣，脉象沉滑，舌质淡红，苔白，一派寒象，予以小青龙汤及射干麻黄汤合方，并加入化痰药，然而吾对经方配伍认识欠缺，自觉干姜辛燥、五味子酸敛收涩不适宜痰之排出，故去之，药后患者无明显缓解，二诊时鼓起勇气加入干姜、五味子，细辛增至6g，并想起老师常常耳提面命说起肝升肺降，以及老师口口相传金匮要略原文：“病痰饮者当以温药和之”，加入四逆散及桔梗甘草汤，并去掉了一派化痰止咳药，后电话询问患者，诉两剂药后咳嗽、咳痰明显减轻，此列慢性咳嗽患者令吾等对经方之效验大开眼界，并深深拜服老师对经方的运筹帷幄之左右逢源，同时结合上述对青龙汤命名及翻阅的相关文献，对小青龙汤使用麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子等药物的深远意义，正是体现了“病痰饮者当以温药和之”以及老师常提肺：“以辛泻之、以酸补之”，五味子在其中就将收敛肺气体现得淋漓尽致，由此吾等当虚心拜读。
参考文献
论文作者:王荣欣
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/7/8
标签：青龙论文; 咳喘论文; 麻黄论文; 金匮要略论文; 水气论文; 患者论文; 干姜论文; 《医师在线》2018年4月下第8期论文;