广东省佛山市顺德区妇幼保健院 广东 佛山 528300
【摘要】目的 通过对新生儿机械通气发生呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)危险因素的分析，提出预防VAP的护理对策。方法﹕对在2011年1月-2015年1月入住我院NICU的经机械通气治疗的327例（观察组），2007年1月～2010年12月机械机通气治疗的102例（对照组）新生儿的临床资料进行回顾性分析，包括VAP发生的高危因素、护理对策及效果。结果：出生体重1.5kg以下的患儿较1.5kg以上患儿的VAP发病率明显增高；胎龄小于30周的早产儿发生VAP的比率明显的高于足月儿；通气时间3d以内的患儿的VAP发病率明显低于3d以上患儿。观察组平均机械通气时间缩短，护理满意度提高，VAP发生率降低，治愈率提高，与对照组比较差异均有显著性（P均<0.05)。结论：针对危险因素制定严格的护理对策，可明显降低新生儿VAP的发生率及提高抢救成功率。
【关键词】新生儿；机械通气；呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理对策
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-072-02
新生儿VAP是呼吸机治疗过程中肺部受到病原体感染的严重并发症，严重者可危及生命。为有效防治VAP的发生，对我院NICU白2011年1月-2015年1月收住的327例机械通气的新生儿的危险因素进行回顾性分析，提出护理对策和预防措施。
1 资料和方法
1．1一般资料
2011年1月～2015年1月本院新生儿NICU应用机械机通气治疗的327例新生儿作为观察组，其中男165例，女162例。早产儿184例，足月儿143例，胎龄< 30w 96例，30～35w 148例，>35w 83例。体重≤1000g 42例，1001～1500g 88例，1501～2000g 109例，2001～2500g 61例，> 2500g 27例。机械机通气时间：0～3d 96例，4～7d 165例，8～14d 42例，15～21d 19例，>21 d 5例。对照组选择2007年1月～2010年12月本院NICU机械机通气治疗的新生儿302例，性别、胎龄、体重与观察组比较均无显著性差异（P均>0.05）；机械通气时间：0～3d 93例，4～7d 149例，8～14d 40例，15～21d 16例，>21 d 4例。
1.2．机械通气：观察组327例新生儿均使用SIMV+PEEP机械通气模式。呼吸机参数：吸人氧气浓度(Fi02)30％～60％，吸人气峰压(PIP)20-25 cmH20，呼吸频率40-45次／min，呼气终末正压(PEEP)3-6cmH20。
1.3 VAP诊断标准：根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》 ［1］提出的呼吸机相关肺炎的诊断标准。
2 高危因素分析
2．1 机械通气时间延长是重要的高危因素。
2．2 反复气管插管及不规范或不必要的吸痰会加重呼吸道黏膜损伤，增加细菌定植和移位[1]，固定气管插管的胶布未及时更换均是发生VAP的高危因素。
2.3 对照组采用传统的深度吸痰法可增加VAP的发生率。
2.4 更换呼吸机管路和处理呼吸机集水瓶内冷凝水不当，易引起下呼吸道感染。
2.5 胃食管反流吸入，鼻饲量过多过快时，将增加细菌移位的机会而引起VAP。
3 护理对策
3.1 制订严格的NICU管理制度，严格按照要求对空气、地面、桌面、床、温箱等物体表面进行消毒，保证工作人员的手卫生及入室换鞋、换衣、戴口罩等。
3.2 保护性通气策略：通气模式SIMV+PEEP，使用小潮气量，低峰压，允许性高碳酸血症，可有效改善预后。
3.3 尽量缩短机械通气时间，病情允许的情况下尽量使用鼻塞CPAP无创通气。
3.4 为患儿翻身、拍背、移动等护理操作时避免牵拉呼吸机管路。
3.5 正确掌握吸痰的时机：呼吸道痰液滞留达到一定程度才吸痰，做到按需吸痰，不必定时吸痰。
3.6 正确掌握吸痰方法：避免过频过长时间吸痰，吸痰时动作轻柔，吸痰前翻身拍背，吸痰时严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，吸痰管不能重复使用，每次吸痰时间<10 s，吸引负压<13 kPa （<100mmH）。
3.7 观察组采用浅层吸痰，吸引管前端不超过气管插管末端，将吸痰管送入气管插管内至遇阻力时向外拔0.5-1cm，然后左右旋转吸痰管并轻轻后退，以减少气道不良刺激、损伤及副作用。
3.8 机械通气期间应定期更换湿化器和呼吸管路、处理管道中的冷凝水，一般5-7天更换1次为宜。湿化瓶内无菌注射用水每天更换1次，湿化瓶3天消毒1次。
3.9 消化道护理：加强口腔护理可以有效预防VAP的发生。根据口腔pH值选用口腔清洁液，减少细菌的定植，每日3次［2］。尽可能避免使用碱性液洗胃。适当抬高头胸部以减少胃内容物反流。病情允许尽早拔出鼻饲管降低VAP发生率［3］。
总之，严格的NICU管理制度，保护性机械通气策略，尽可能缩短呼吸机使用时间，减少不必要的侵袭性操作，加强医护人员的无菌防护训练，改善病房消毒条件，防止误吸等精心护理是有效降低新生儿VAP发生率的重要措施。
4 结果
4.1 观察组和对照组机械通气<3天、≥3天、≥7天的VAP发生率分别为6.2%和8.3%、12.5%和18.9%、16.1%和27.5%；VAP平均发生率分别为11.62%和18.21%。观察组VAP发生率低于对照组，差异有显著性（P<0.05)。
4.2 两组患儿护理效果(机械通气时间、护理满意度、VAP发生率)比较
观察组与对照组比较，平均机械通气时间缩短，护理满意度明显高于对照组，VAP发生率明显低于对照组：观察组新生儿中发生VAP38例（11.62％），对照组新生儿中发生VAP55例(18.21％)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
4.3 两组患儿预后情况比较
两组患儿预后比较，观察组治愈率高于对照组；死亡率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<O．05)，见表2。
4.4 出生体重，体重>2500g 、1500-2500g 、<1500g的患儿 VAP发病率依次降升高；胎龄大于35周、30-35周、小于30周患儿其VAP的发病率依次升高；机械通气时间为3d以内、3-7d、7d以上VAP发病率依次升高。
5 讨论
5.1 护理对策的效果：研究表明胎龄越小、出生体重越低，机械时间越长则越容易发生VAP［4,5］，与本文结果相同。观察组机械通气的新生儿采取上述护理对策，与对照组比较，其VAP发生率、病死率明显降低，治愈率和护理满意度明显提高。
5．2 严格的NICU机械通气管理制度：有报道指出，良好的NICU机械通气管理制度有助于减少VAP的发生。包括：①对每位入室医务人员严格要求；②呼吸道管理的细致和规范；③不可忽视的口腔护理管理；④配合综合措施：加强基础护理，加强营养支持，积极治疗原发病，防治各种并发症，促进疾病的康复。
5.3 高危因素分析及防范：导致VAP的高危因素有：①早产儿免疫力低下，自身防御机制差，易并发细菌感染。早产儿弹性纤维及肌肉发育不完善，管壁易变形、塌陷，黏膜柔嫩，血管丰富及纤毛运动差，容易发生感染，本资料显示早产儿VAP的发生率明显高于足月新生儿。② 呼吸机机械通气是一种侵入性治疗手段，破坏了正常呼吸道的屏障功能，同时气管插管时人工气道破坏了上呼吸道的防御功能，可促使VAP的发生，应避免反复气管插管及不规范的气管插管。机械通气时间延长是VAP重要的高危因素，所以要掌握好指征，尽早拔管撤机，缩短机械通气时间。③ 呼吸机管道、湿化器、集水瓶内冷凝水(高污染物)是造成VAP的重要细菌来源；故定时更换呼吸机管路和处理呼吸机集水瓶内冷凝水在防止VAP的发生非常重要。④当pH>4时，VAP的发生率明显增加，病原菌能在胃内大量繁殖，因此胃内PH值上升是细菌移生的重要条件，所以机械通气时尽可能避免使用碱性液洗胃，并根据口腔pH 值选用口腔清洁液。⑤不必要的吸痰会加重呼吸道黏膜损伤，增加细菌定植和移位，故应避免不必要的定时吸痰和吸痰次数过多。传统的深度吸痰法会对患儿造成痛苦等副作用［5］，也可增加VAP的发生率。曾娟［6］的研究认为浅层吸痰比常规深度吸痰更能保证机械通气新生儿的氧气供给, 维持血流动力学的相对平衡，减少气道损伤。同时可降低VAP的发生率。
5.4 保护性机械通气：SIMV+PSV模式结合小潮气量，低峰压，相对高的PEEP，允许性高碳酸血症，目前已经被广泛应用于临床，取得了理想的疗效。文献报道它还可以降低呼吸机的容量损伤，压力损伤，防止肺泡萎陷，有效改善预后。本观察组病例降低了VAP的发生率和病死率可能与该通气策略有关。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [J]．中华结核和呼吸杂志，1999，（22)：201．
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[4]陈胜莲，谭育华，叶晴，等。新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及对策[J].护理学报，2010，17（9）：4-6.
[5]张婕,周海燕.不同吸痰深度在新生儿机械通气吸痰时的应用研究[J].淮海医药, 2011,29(3):207-208.
[6]曾娟. 浅层吸痰对机械通气新生儿血氧饱和度影响的研究[J].护理研究, 2010,24(8C):2202.
论文作者:廖婷,李燕凤
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/22
标签：机械论文; 新生儿论文; 发生率论文; 呼吸机论文; 对照组论文; 患儿论文; 发生论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;