自贡市第一人民医院，643000
呼吸内科住院患者多数属于易感体质，在呼吸内科患者住院期间， 极易发生肺部真菌感染。肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病，包括原发性和继发性肺部真菌感染。真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染。体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病，称为继发性肺部真菌感染。基于此，本文就此类患者发生肺部真菌感染的临床特点进行分，探讨有效治疗方法。
一、病因
肺部真菌感染是由不同病原体引起的过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌与条件致病性真菌：①致病性真菌属原发性病原菌，常导致原发性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌病等。②条件致病性真菌或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。这些真菌多为腐生菌，对人体的病原性弱，但宿主存在易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。临床常见真菌病原体包括念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、组织胞浆菌等。近年来，随着人口老龄化、器官移植、肿瘤放化疗、造血干细胞移植、超广谱抗生素应用、皮质类固醇激素应用以及各种导管介入治疗等，肺部真菌感染的发病率逐年上升。
二、临床表现
肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特异性，可有以下临床表现：
（一）隐匿性感染
无明显的症状和体征，可自愈。
（二）流感样症状
表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等。
（三）肺部表现
（1）肺炎或支气管炎最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。可有发热、咳嗽、咯白色黏稠痰或脓痰、咳血、胸闷、气喘等呼吸道症状，肺部可闻及干湿性啰音，可伴有少至中量胸腔积液。
（2）肺结核样表现组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”。
（3）肺脓肿和脓胸常急性起病，可有寒战、高热（多呈弛张热）、咳嗽、咯黏液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血。
（4）肿瘤样表现如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏。
（5）肺栓塞和肺梗塞如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症。
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（6）其他可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现。
三、诊断
肺部真菌感染患者通常无特殊临床症状，诊断主要通过临床症状及影像学检查来实施，然而部分患者的 X 线检查结果、CT 检查结合和细菌性肺炎相应表现之间比较类似，因此极易误诊。一般当患者有肺部浸润阴影或新呼吸系统感染时，应考虑是否真菌感染。为把握呼吸内科住院患者肺部真菌感染的致病菌，我院展开细菌培养，结果发现白色念珠菌为主要致病菌，占比 68.8%，其次为曲霉菌、光滑念珠菌、白色假丝酵母菌。
四、治疗
（一）肺念珠菌病
（1）支气管念珠菌病氟康唑，也可选用伊曲康唑；若鉴定为耐氟康唑非白念珠菌可选用伏立康唑口服、棘白菌素类或两性霉素B静脉给药。疗程持续至症状消失或合格痰标本真菌培养连续2次阴性。
（2）原发性念珠菌肺炎①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，病情改善后改用口服；②病情不稳定者给予氟康唑联合5-氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③耐氟康唑肺非白念珠菌病：选择两性霉素B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素类。
（3）继发性念珠菌肺炎（包括原发性肺念珠菌病合并播散）有深静脉导管者应拔除导管，按病情处理：①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，曾接受较多三唑类（氟康唑、伊曲康唑）预防性用药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注或两性霉素或含脂两性霉素B；②对于病情不稳定者，一种方法是给予两性霉素B（或相当剂量的含脂质制剂），或联合5-氟胞嘧啶口服或静脉给药；在血培养转阴性、症状体征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑口服14天；另一种方法是给予氟康唑+两性霉素B（或相当剂量的含脂制剂）5～6天后，改为氟康唑口服；第3种方法是给予伏立康唑或棘白菌素类。
（4）念珠菌球或局限性肺部病变药物治疗效果不佳，但全身状况能耐受手术者，可考虑手术治疗。过敏型给予对症治疗，可试用激素，抗真菌药物治疗价值尚不确定。
（二）肺曲霉病
（1）寄生型肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除，不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定，口服伊曲康唑可能有益；
（2）过敏型首选激素治疗，疗程3个月；其后1年内必须密切随访，若出现血清总IgE升高或X线胸片出现浸润，即使没有症状，也需按急性期方案给予再次治疗；慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应，近年倾向于激素联合伊曲康唑，减少激素用量。吸人用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。
（3）侵袭型可选用：伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬净或米卡芬净，含脂质两性霉素B。现在一般认为轻、中症肺曲霉病或作为经验性用药可选择伊曲康唑，病情较重者则应当选择伏立康唑，当患者不能耐受其他药物或其他药物无效时应改用棘白菌素类，极危重患者抢救可考虑联合用药。
论文作者:袁圆
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
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